Депрессия и генерализованное тревожное расстройство, виды депрессии

Когда тревога становится расстройством?

Точки спектра, которые мы обсуждали до сих пор, такие как, низкое настроение, слуховые галлюцинации и бред, являются отдельными симптомами, а не расстройствами сами по себе. Как я уже говорила, диагноз психического расстройства не ставится только на основе одного симптома. Чтобы иллюстрировать, как на практике определяется порог для полноценного расстройства, полезным примером являются расстройства тревожности, потому что практически каждый человек испытывает какой-то уровень тревоги. Так в чем же отличие клинической тревожности от обычной тревоги, которую испытывают все?

Диагностическое статистическое руководство психических расстройств (DSM – последняя редакция называется DSM-5), составленное Американской психиатрической ассоциацией, часто называют «библией» психиатрических расстройств. [Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders: DSM-5(American Psychiatric Association, 2013)].

Это не единственная такая классификационная система. Есть, например, Международная классификация болезней (МКБ-11), опубликованная Всемирной организацией здравоохранения, которая группирует и определяет психические расстройства немного иначе. Как станет очевидно в ходе чтения этой книги, DSM, как и сама идея классификации психических расстройств вообще, подвергалась критике. Но это полезная отправная точка для понимания того, как в настоящее время классифицируются психические болезни.

Тревога принимает две формы: паника и беспокойство. В большинстве расстройств тревожности по DSM, оба процесса могут становиться дисфункциональными, хотя относительный акцент на каждом из них может варьироваться. Панику можно рассматривать как физическую сторону тревоги, физиологическую реакцию организма на страх. Это то, что вы можете почувствовать, когда идете по пустынной улице ночью, или когда кто-то угрожает вам, или когда вы летите, и самолет проходит через сильную турбулентность: головокружение, учащенное сердцебиение, потные ладони. Другая составляющая тревоги, беспокойство, внутрипсихическая. Беспокойство – это когнитивный процесс, заключающийся в мысли о негативных вещах, обычно о будущем; это процесс зацикливания на этих мыслях, когда вы прокручиваете их снова и снова. Вы можете беспокоиться о мелочах, таких как опоздание на поезд или о том, как воспримут ваш пост в социальных сетях, или о более серьезных вещах, таких как то, как рак повлияет на вашу семью, или о потере работы или жилья. Беспокойства в основном касаются того, что может случиться что-то плохое, катастрофа.

До сих пор все знакомо. Чувствовать страх в теле и беспокойство в сознании – совершенно нормальные переживания, неотъемлемая часть жизни. На самом деле, как любит повторять каждый терапевт на первой встрече: нам нужно определенное количество тревоги, как паники, так и беспокойства. Полное отсутствие тревоги привело бы нас к огромным проблемам. Но тревожные расстройства возникают, когда эти общие процессы выходят из-под контроля.

Когда паника достигает своего крайнего состояния, она превращается в паническую атаку. Как и многие термины, связанные с психическими заболеваниями, это выражение имеет разговорное значение, которое почти не соответствует клиническому. Кто-то недавно написал в Твиттере, что у него была паническая атака при просмотре трейлера фильма «Кошки» с Джеймсом Корденом. Я посмотрела трейлер, и, согласна, что это не самое красивое зрелище, но я готова утверждать, что у этого человека на самом деле не было панической атаки. В повседневной речи «паническая атака» стала синонимом того, чтобы почувствовать резкий стресс или шок. На самом деле панические атаки – это совсем другое и специфическое переживание. Во время панической атаки человек настолько охвачен физическим переживанием тревоги, что начинает чувствовать, что ему не хватает воздуха, что приводит к ужасной спирали: принимая слишком много быстрых, коротких вдохов, у него начинается гипервентиляция. Результирующее повышение выдоха снижает уровень углекислого газа в крови, что вызывает еще больше симптомов паники: головокружение, тошнота и боли в груди. Во время панической атаки люди часто чувствуют, что умирают или у них начинается сердечный приступ, и они иногда вызывают экстренную помощь. Панические атаки могут длиться до двадцати минут: мучительно долгое время, чтобы находиться в таком интенсивном состоянии страха. Они могут быть вызваны внезапной опасностью или чрезмерным стрессом в жизни, или они могут быть спровоцированы очень малым.

Паническая атака сама по себе не является психическим заболеванием. Существует расстройство в DSM, которое определяется прежде всего паническими атаками - это паническое расстройство, но для постановки этого диагноза необходимо выполнение двух критериев: панические атаки должны быть повторяющимися, и одна из них должна сопровождаться хотя бы месяцем беспокойства по поводу атак. Человек начинает бояться, что у него будет следующая атака, и начинает изменять свое поведение (например, избегать определенных мест), чтобы снизить риск. К сожалению, так же как сами панические атаки являются порочными циклами, переживание панической атаки может вызвать интенсивный страх перед следующей атакой, что, в свою очередь, может спровоцировать саму атаку, которой человек боится. Только когда человек оказывается в этом цикле, устойчивом паттерне атак и страха перед атаками, специалист может рассматривать диагноз панического расстройства.

Интересно, что первоначальный источник паники, если его можно найти, не входит в расчет в DSM. Теоретически, получается, что людям могут поставить этот диагноз, даже если паника кажется вполне логичной реакцией на чрезвычайно стрессовую ситуацию.

Когнитивная сторона тревоги - это беспокойство. Психологи часто отмечают, что беспокойство и навязчивые мысли (распространенные при депрессии) - это оба паттерна повторяющегося негативного мышления, что является одной из причин того, почему тревога и депрессия часто встречаются вместе. Однако, беспокойства касаются будущего, тогда как руминаторные мысли чаще относятся к прошлому. Мы, вероятно, все знакомы с идеей, что некоторые люди склонны беспокоиться больше, чем другие, независимо от того, что происходит в их жизни, часто предсказывая неудачи и придумывая всевозможные проблемы в своей голове. Людей, которые часто делают это, часто просто называют «тревожными». Но когда человек, склонный к беспокойству, становится человеком с тревожным расстройством?

Существует несколько факторов, и некоторые уже были упомянуты, которые ученые и клиницисты, включая авторов DSM, учитывают, когда пытаются понять, достигло ли беспокойство (или любое другое психическое расстройство) патологического уровня. Первый фактор – это хронический характер: как долго этот человек беспокоится? Неделю или месяцы? Является ли беспокойство постоянным, или оно возникает лишь время от времени? Второй фактор - это степень тяжести: были ли беспокойства слабыми или трудными, или они были подавляющими? Третий - это разрушительное влияние, как уже обсуждалось: мешает ли беспокойство нормальной жизнедеятельности человека? И связано с этим все, что касается контроля: может ли человек справляться со своими беспокойствами и самостоятельно выходить из них, или нет? Все эти факторы учитываются при определении, является ли человек просто беспокойным, или ему можно поставить диагноз расстройства.

Люди с генерализованным тревожным расстройством (ГТР) страдают патологическим беспокойством: они испытывают частые, преувеличенные переживания по поводу различных сценариев. Существует множество других тревожных расстройств; что отличает ГТР, так это его фокус на беспокойстве (вместо паники) и то, что содержание беспокойств охватывает широкий спектр, отсюда и термин «генерализованное». Диагноз ГТР был поставлен мне в возрасте двадцати лет, вместе с депрессией. Я слышала, что ГТР описывают как «беспокойство обо всем и вся», хотя я никогда не ассоциировала себя с этим описанием. На самом деле, одна из причин, почему я неохотно признаюсь, что мне поставили диагноз ГТР, заключается в том, что я не хочу, чтобы люди думали, что я беспокоюсь обо всем. Это не так, и даже в худшие моменты я не беспокоилась обо всем. Просто содержание беспокойства при ГТР относительно широкое, по сравнению, скажем, с социальным тревожным расстройством или фобией змей.

В текущем DSM, чтобы соответствовать критериям для ГТР, необходимо выполнить все следующие пункты. Во-первых, нужно беспокоиться «чрезмерно» чаще. Фактически, надо беспокоиться каждую неделю на протяжении как минимум шести месяцев, и по многим различным вопросам. Во-вторых, вы должны испытывать трудности с контролированием беспокойства, и в-третьих, вы должны проявлять хотя бы три из следующих физических симптомов на протяжении одного того же периода времени: чувство беспокойства или напряжения; быстрая усталость; трудности с концентрацией; раздражительность; напряжение мышц или проблемы со сном.

К моменту, когда мне поставили диагноз ГТР, я страдала от навязчивого беспокойства не шесть месяцев, а скорее десять лет. У меня есть яркое воспоминание о первом случае беспокойства, похожем на ГТР: мне было девять или десять лет, я сидела на уроке географии в школе, смотрела на огромную карту мира, которая занимала всю стену за учителем. Как молния, в голове появилась мысль, совершенно ясная: моя мама погибла в автомобильной аварии, и она больше никогда не приедет за мной в школу. К концу школьного дня, когда она пришла, все было в порядке, я была в полном расстройстве. Думаю, что я была тревожной и раньше, но это воспоминание стало началом - началом многих лет частых, чрезмерных тревожных мыслей. С того момента мой ум был полон частных, абсурдных беспокойств, которые я не могла контролировать.

Для меня ГТР иногда ощущался как неясное, всеобъемлющее чувство страха, как в фильме, когда звучит напряженная музыка, и ты точно знаешь, что что-то ужасное вот-вот произойдет, только не знаешь что. В другие моменты патологические беспокойства приходили внезапно, уже полностью сформированные. Это были подробные и конкретные переживания - люди, вовлеченные в события, точная последовательность действий: резкий кошмар разворачивался в театре моего разума, прежде чем я успевала даже моргнуть. Хотя многие сеансы терапии научили меня, что яркость этих сценариев никак не соотносится с их вероятностью, это все равно бывает трудно принять. Когда они иногда появляются, образы кажутся такими же реальными и правдоподобными, как удар в лицо.

В детстве и подростковом возрасте я держала уровень своей тревоги в себе. Мои родители знали, что я беспокоюсь, и что есть вещи, которые я крайне неохотно делаю из-за этого, но они не имели понятия, как это тяжело. Это было отчасти потому, что я не говорила им, но также и потому, что у них не было контекста, чтобы понять, что беспокойство может быть таким сильным, потому что в те годы об этом никто не говорил. И уж точно я бы никогда не рассказала об этом друзьям, даже не задумалась бы об этом. Беспокойства были постоянной частью моей жизни, но совершенно молчаливой и частной. Я не знаю, стыдилась ли я из-за этого. Я просто не говорила об этом. Никто не говорил.

Я никогда не осознавала, что у меня может быть расстройство. До университета я думала, что беспокойство, это просто часть моей личности, утомительная, изматывающая часть моего «я», и даже учеба на психолога не заставила меня осознать, что у меня может быть излечимая проблема. На самом деле, я помню, как читала о ГТР на первом курсе и думал: «Боже, это звучит ужасно». Даже когда описание было прямо передо мной, я не связывала это с собственным опытом, пока ситуация не стала значительно хуже.

Ключевое, что следует заметить, исходя из моего опыта и профессионального подхода, это то, что «нормальное» беспокойство и патологическое беспокойство при ГТР различаются по множеству критериев: тяжести симптомов, частоте, хроническости, контролируемости и степени, в которой они влияют на повседневную жизнь. Границы для каждого из этих критериев довольно условны, например, человек, который в остальном соответствовал всем критериям ГТР, но беспокоился чрезмерно только пять месяцев, а не шесть, все равно имел бы серьезную проблему с беспокойством. На самом деле, если вы не совсем соответствуете этим границам, это не означает, что вам откажут в лечении. Как я уже говорила, специалисты в области психического здоровья редко придерживаются строгих критериев DSM. Они обычно больше обеспокоены тем, какое влияние симптомы оказывают на жизнь человека, и принимают решение о ценности и необходимости диагноза и вмешательства. Но, разделив каждое расстройство на набор симптомов и оценив каждый симптом по нескольким критериям, клиницисты и исследователи могут хотя бы приблизительно разделить, что является расстройством, несмотря на то, что симптомы психических заболеваний всегда будут находиться на границе с нормальным человеческим опытом, а линия, разделяющая начало психического заболевания, всегда будет несовершенной.

Однако, найдя способ справляться с этой проблемой, мы вскоре сталкиваемся с другой. Множество симптомов, составляющих каждое расстройство, означает, что для некоторых расстройств два человека с одинаковым диагнозом могут на самом деле иметь совсем разные проблемы.

Множество вариаций депрессии

Если вы знали хотя бы нескольких человек с депрессией или если вы пережили депрессию сами и наблюдали, как кто-то еще через это проходит, вы заметили, что индивидуальные переживания депрессии могут сильно различаться. Некоторые не могут встать с кровати, потому что они слишком много спят, в то время как другие не могут спать вообще. Некоторые кажутся медленными и вялые, а другие кажутся полными раздраженной, возбужденной энергии. Как эти разные симптомы могут составлять основу одного и того же диагноза?

Уже давно признается, что депрессия - это не только пониженное настроение. Это не значит, что следует игнорировать эту часть расстройства; пониженное настроение само по себе состояние темное и отчаянное. Уильям Стайрон в своих мемуарах, оказавших значительное влияние, «Темнота видна» писал, что депрессивное настроение «настолько таинственно болезненно и неуловимо, что близко к тому, чтобы быть неописуемым. Это остается почти не понимаемым для тех, кто не пережил его в его крайней форме». [Styron, W. Darkness Visible: A Memoir of Madness(Random House, 1990).] Но пониженное настроение сочетается с многими другими симптомами. Для тех, кто ставит диагноз, согласно DSM-5, существует девять возможных симптомов, которые нужно учитывать:

Пониженное настроение большую часть дня, почти каждый день.
Значительное уменьшение интереса или удовольствия от всех или почти всех видов деятельности большую часть дня, почти каждый день.
Существенная потеря веса, если человек не соблюдает диету, или увеличение веса, или снижение или увеличение аппетита почти каждый день.
Бессонница (неудовлетворение сном или трудности с засыпанием) или гиперсомния (слишком много сна) почти каждый день.
Замедление мыслей и снижение физической активности (наблюдаемое другими, а не просто субъективные ощущения беспокойства или замедления).
Усталость или потеря энергии почти ежедневно.
Чувства бесполезности или чрезмерной или чувство необоснованной вины почти каждый день.
Снижение способности думать или концентрироваться, или же нерешительность, ощущаемая почти ежедневно.
Повторяющиеся мысли о смерти, повторяющиеся суицидальные мысли без конкретного плана, или попытка суицида, или конкретный план суицида.

Причина, по которой мы сталкиваемся с таким множеством версий депрессии, заключается в том, что человек должен испытывать только пять из этих девяти симптомов, чтобы соответствовать официальным критериям. (Каждый симптом должен присутствовать большую часть времени хотя бы две недели и должен оказывать влияние на способность человека функционировать в повседневной жизни).

По крайней мере, один из этих симптомов должен быть либо пониженным настроением, либо утратой удовольствия от того, что раньше доставляло радость. Это называется ангедония (упомянутая ранее как симптом шизофрении) и прекрасно описана журналистом Марком Райсом-Окслеем, когда он рассказывал о своем отношении к игре на пианино, которое он когда-то любил, во время депрессии: «Теперь, когда я сажусь за пианино, это все кажется неважным или неинтересным. Я просто смотрю на клавиши. Я не могу понять, что могло бы сделать игру на пианино интересной. Я не могу понять, что могло бы быть интересным в прослушивании музыки. Я больше не могу ее слышать. Это просто шум». [Rice-Oxley, M. Underneath the Lemon Tree: A Memoir of Depression and Recovery(Little, Brown, 2012).]

Таким образом, согласно руководству DSM-5, на самом деле возможно иметь депрессию и при этом не испытывать пониженное настроение вовсе. Хотя одно исследование показало, что пониженное настроение было самым распространенным симптомом депрессии, о котором сообщили почти 94% пациентов. [Zimmerman, M., Ellison, W., Young, D., Chelminski, I. & Dalrymple, K. How many different ways do patients meet the diagnostic criteria for major depressive disorder? Comprehensive Psychiatry56, 29–34 (2015).] В общем, существует 227 различных возможных комбинаций этих симптомов, которые могут привести к диагнозу депрессия. Кроме того, поскольку некоторые симптомы имеют несколько вариантов (например, чувство бесполезности или вины), возможно, что два человека с депрессией не будут иметь пересекающихся симптомов, а поскольку некоторые симптомы включают свои противоположности — например, вы можете спать слишком много или недостаточно (пункт 4); или пережить увеличение или уменьшение веса (пункт 3) - два человека с депрессией могут испытывать совершенно противоположные симптомы.

Поиск подтипов

Это предполагает, что депрессия на самом деле не является единым расстройством. Вместо этого депрессия может быть лучше воспринимаема как общее название для множества различных расстройств, так же, как термин «рак» включает в себя такие заболевания, как лейкоз, саркома и рак молочной железы, которые отличаются друг от друга. Но хотя большинство экспертов знают, что депрессия имеет разные версии, никто не может точно определить, что это за подтипы. Четко обозначенные под-расстройства были бы полезны, потому что каждое из них может иметь разные причины и, что важно, разные методы лечения. Если бы мы могли диагностировать конкретные типы депрессии, можно было бы предложить более целенаправленные методы лечения, что уменьшило бы страдания и улучшило результаты. Но, в отличие от рака, исследователи не смогли ясно определить, что это за различные типы депрессии. На данный момент лечение депрессии основано на методе проб и ошибок, когда последовательно назначаются различные препараты и терапии в надежде найти эффективное решение.

Эта неточность существует не из-за малой изученности. Исследователи пытались провести различия между различными типами депрессии на основе различных признаков: сопутствующих симптомов (например, тревожная депрессия, психотическая депрессия), причин (например, депрессия, начинающаяся во время беременности, депрессия, возникающая после жизненных событий) или возраста начала (подростковая или взрослая депрессия). [Harald, B. & Gordon, P. Meta-review of depressive subtyping models. Journal of Affective Disorders139, 126–40 (2012).] Но каждая попытка найти устойчивые категории была неудачна либо потому, что слишком много людей попадают в более чем одну категорию (например, человек, переживающий депрессию в период беременности, также мог переживать предыдущие депрессивные эпизоды с другими триггерами), и/или потому, что слишком много людей не подходят ни под одну категорию. Возможно, существует слишком много способов быть депрессивным, каждый из которых связан с уникальными и сложными обстоятельствами страдающего человека. Это делает невозможным создание ограниченного списка подтипов депрессии. Или мы просто еще не разобрались в этом: наука о психических заболеваниях молода, и многое меняется с течением времени. Пока что у нас есть только одна метка - депрессия, и ее широта напоминает нам снова, что выявить и очертить границы психических заболеваний довольно сложная задача.

Писательница Эсме Вейджун Ванг, чьи проблемы с настроением и психозы сначала были диагностированы как биполярное расстройство, а позже как шизоаффективное расстройство, подытожила свои мысли о DSM-5 (обложка которой имеет темно фиолетовый цвет): «Легко забыть, что психиатрические диагнозы - это человеческие конструкции, а не откровения от всемогущего Бога на каменных таблицах; «иметь шизофрению» - это значит соответствовать набору симптомов, которые перечислены в фиолетовой книге, составленной людьми». 11 [Wang, E. W. The Collected Schizophrenias(Graywolf Press, 2019).]

Идея о том, что психиатрические диагнозы - это человеческие конструкции, является важной, и мы будем возвращаться к ней на протяжении всей этой книги. И мне жаль сообщить, но дальше не станет проще. Не только трудно провести границу между психическим здоровьем и болезнью, или между различными заболеваниями: официальная позиция относительно того, где должны быть проведены эти границы, постоянно меняется каждые несколько лет. Это тема, к которой мы перейдем далее.

Депрессия и генерализованное тревожное расстройство, множество вариаций депрессии - современный научный взгляд

Когда тревога становится расстройством?

Множество вариаций депрессии

Поиск подтипов