Аннотация
СДВГ (синдром дефицита внимания и гиперактивности) всё чаще рассматривается как связанный с церебральной дисфункцией и вызванный ею. Такой подход сопровождается акцентом на медикаментозное лечение, поведенческую терапию и программы обучения родителей. В отличие от этого, психоаналитическая терапия отходит на задний план и часто воспринимается как неэффективная или даже вредоносная. В данной статье утверждается, что такие взгляды основаны на неправильном понимании сути психотерапии. Хотя для подтверждения её эффективности необходимы гораздо более систематические исследования, психоанализ может дать представление об эмоциональных переживаниях ребёнка с СДВГ. Он может пролить свет на связи между его внутренним миром и симптомами, такими как дефицит внимания, гиперактивность и импульсивность. С другой стороны, психоанализ не может установить причинность ни в индивидуальном, ни в общем случае. Если вспомнить, что диагноз СДВГ ставится на основе перечня симптомов, а не этиологии, становится ясно, что это ограничение применимо к любой научной перспективе в отношении СДВГ. Психоаналитическое лечение - это один из подходов к пониманию СДВГ и помощи ребёнку в его преодолении. Это достигается с помощью психоаналитического метода - герменевтического подхода, в рамках которого аналитик интерпретирует поведение и коммуникацию ребёнка по мере их появления в сессиях. В статье обсуждаются следствия такого подхода.
Если придерживаться задачи данного выпуска журнала, критически, но осведомлённо рассмотреть концепцию СДВГ, несложно связать её с критикой чрезмерного использования диагноза и стимуляторов (Batstra & Frances, 2012; Frances & Batstra, 2013). Такая критика входит в состав более широкой, в частности, направленной против любого редукционистского подхода к психическим расстройствам. Некоторые учёные предлагают «третий путь». Например, область эпигенетики подчёркивает влияние опыта на нейронном уровне, не отвергая при этом прогностическую способность генов. Френсис (Frances, 2016) говорит о «гражданской войне» между двумя основными подходами к объяснению психических расстройств: биологическим и психосоциальным. Первый - «бессознательный», поскольку предполагает, что «гены - это судьба, а на каждую проблему найдётся таблетка» (с. 58). Второй - «игнорирующий участие мозга», так как считает, что «все психические расстройства возникают из-за негативного опыта» (с. 58). Френсис указывает, что Фрейд, основатель психоанализа и самой влиятельной школы второго подхода, часто связывал свои психологические теории с нейронаучными знаниями своего времени. Например, в своих размышлениях о влечении к смерти и человеческой агрессии он надеялся, что биология, «поистине страна неограниченных возможностей», однажды «даст нам самые удивительные сведения, и мы не можем предсказать, какие ответы она даст на вопросы, которые мы ей ставим» (Freud, 1920). Он действительно рассматривал психоанализ как «посредника между биологией и психологией» (Freud, 1913, с. 182). Френсис справедливо отдаёт должное Фрейду за стремление объединить биологические и психологические перспективы.
Вопрос, рассматриваемый в этой статье, что может добавить психоаналитическая перспектива к пониманию СДВГ у детей. Здесь серьёзно учитывается предостережение Френсис и не противопоставляется психологическая перспектива биологическим или социологическим теориям. Напротив, подчёркивается, что стремление объединить биологические, социологические и психологические подходы к пониманию СДВГ, хотя и является важным и похвальным, ограничено инструментами исследования. Каждый инструмент разработан для определённой области знаний. Таким образом, биологические науки могут исследовать, как СДВГ связан, например, с вариациями в нейрофизиологии, нейроанатомии, нейрохимии, диете и составе крови, и ничем более. Социологические теории и полевые исследования могут выявить важные факторы макро- и микроуровня в социальной сфере, и ничем более. Данные из «психоаналитической лаборатории», то есть опыт, накопленный в ходе индивидуальных терапий, могут помочь нам понять, как ребёнок с СДВГ переживает свои симптомы и как они связаны с его аффективным миром, и ничем более. Для того чтобы продемонстрировать, как проводится такая «лабораторная работа», кратко будут представлены качественные данные о мальчике с СДВГ и мои интерпретации. Цель - сосредоточиться на одном аспекте, призвав обсуждать СДВГ из «широкого спектра нейробиологических перспектив и в различных контекстах», а именно, «внутренней драме ребёнка, символах и воображении». Надеемся, что объединение различных наук, включая нейронауку, позволит сформировать более полную картину СДВГ. Это соответствует предложению Забаренко (Zabarenko, 2011) о создании команды из психоанализа, нейронауки и когнитивной психологии.
Когда я проходил обучение по взрослой психиатрии и психоанализу на рубеже 1980-х годов, в обиходе был термин ММД (минимальная мозговая дисфункция). Когда же я начал обучение по детскому психоанализу в 1990 году, начали появляться такие термины, как СДВГ и нейропсихиатрия. Меня тогда заинтересовало название этой новой науки - нейропсихиатрия. Означает ли оно, что теперь можно, или в будущем будет можно, связать определённые симптомы с конкретной церебральной причиной? Не отрицая достижений нейронауки, я понимал, что аналогичные утверждения, сделанные ранее по отношению к другим психическим заболеваниям, оказались чрезмерно упрощёнными. Всегда существовало, и продолжает существовать, противостояние между теми, кто считает психиатрические расстройства единообразными сущностями с одной этиологией, и теми, кто мыслит в терминах спектров симптомов с многофакторной причиной. Это напряжение можно было наблюдать в обсуждениях по поводу шизофрении, депрессии и неврозов. Поэтому было удивительно видеть, как появляется термин «нейропсихиатрическое расстройство», который подразумевал, что симптомы вызваны биологическими факторами, пока ещё неясными, но которые, как предполагается, будут установлены в будущем.
Мартин - клинический пример
Диагноз связанный с заболеванием мозга может испугать любого психотерапевта, особенно новичка, начинающего работать с детьми. Когда я встретил своего первого детского пациента, пятилетнего Мартина, его родители сообщили мне, что после тщательного обследования в детской психиатрической клинике ему был поставлен диагноз DAMP (дефицит внимания, моторного контроля и восприятия; Gillberg, 2003). В 1990-х годах этот диагноз получил широкое распространение в Скандинавии, и Гиллберг был признанным авторитетом в этой области. Он подчёркивал нейробиологические причины возникновения DAMP, в то время как психосоциальные факторы риска, по его словам, «не объясняют само расстройство, а скорее многие сопутствующие психиатрические, поведенческие и эмоциональные проблемы» (с. 907).
Позднее другие специалисты утверждали, что термин DAMP не предполагал какой-либо определённой этиологии, а скорее основывался на современной «ориентированной на DSM феноменологической диагностике» (Sonuga-Barke, 2003, с. 115). Эти и другие критические экспертные позиции (Rutter, Taylor, & Hersov, 1994; Rydelius, 2000) появились уже спустя годы после моей первой встречи с Мартином. Здесь достаточно будет отметить, что симптомы DAMP и СДВГ во многом схожи, за исключением того, что DAMP включает также нарушения моторного контроля и восприятия.
Как мы увидим, классические симптомы СДВГ, такие, как проблемы с вниманием, импульсивность и гиперактивность, присутствовали и в случае Мартина. Следует отметить, что цель приведённой виньетки - не дать полное описание семейного фона, предыдущих психиатрических обследований или психотерапевтической техники. Скорее, она предназначена для иллюстрации различных взглядов на этиологию СДВГ и эпистемологию психоанализа в сравнении с другими дисциплинами.
Родители обратились за помощью, поскольку Мартин испытывал серьёзные трудности в детском саду. Он нападал на других детей, как физически, так и словесно, и персонал был обеспокоен. «Они просто видят в нём проблему, а дети издеваются над ним. Но в то же время они его боятся», - говорила встревоженная мать. Ранее попытки оставлять Мартина с няней проходили более-менее благополучно, до тех пор, пока у няни не появился ещё один ребёнок. Тогда Мартин стал агрессивным. Я также узнал о скандалах и ссорах в семье, о которых мы скоро узнаем больше.
Я назначил встречу с Мартином, на которую он должен был прийти с матерью. Моё отношение к нему на первой встрече было смесью любопытства, основанного на психоаналитическом опыте, и наивности, связанной с недостаточным знанием литературы по нейропсихиатрии, пробел, который я восполнил в ходе этой и других терапий с мальчиками, страдающими СДВГ. Я просто стремился понять, как его поведение, мысли и эмоции соотносятся на сознательном и бессознательном уровнях. Ниже приведены заметки с самой первой сессии, которые послужат отправной точкой для обсуждения того, что психоанализ может и чего не может дать нашему пониманию СДВГ, а также каковы особенности его герменевтического метода.