Бетти Джозеф, глава из книги "Смею ли я потревожить Вселенную?"
Сборник в честь У.Р. Биона под редакцией Дж. С. Гротштейна
"Существуют люди, которые настолько не терпят боль или фрустрацию (или для них боль и фрустрация настолько невыносимы), что они чувствуют боль, но не проживают ее и поэтому не могут сказать, что осознают её... Пациент, который не позволяет себе страдать, утрачивает способность к наслаждению".
Это описание Биона является центральным в моих размышлениях в данной статье. Я хочу описать определённый тип движения и тип боли, который, на мой взгляд, переживается в периоды перехода от ощущения боли к её страданию, эту пограничную ситуацию. Некоторые из наших пациентов описывают нам определённый тип боли, который, с их точки зрения, невозможно определить. Качество или природа этой боли им непонятны, и они часто чувствуют, что не могут передать свой опыт аналитику. Она может казаться почти физической, может быть связана с чувством потери, но не является тем, что мы определяем как депрессию; она может включать чувства тревоги, но её нельзя просто рассматривать как тревожность. Как указывают нам пациенты, это "боль". Именно это, казалось бы, неопределимое явление я хочу здесь обсудить.
Таким образом, я пытаюсь описать тип боли, который, как мне кажется, возникает в моменты, когда происходит важный сдвиг в поддерживаемом личностью равновесии. Этот сдвиг и изменение состояния сознания в некоторых случаях может даже стать фактором, который, в конце концов, приводит пациентов в анализ. В других случаях этот сдвиг является частью аналитического процесса и, если его удаётся разрешить, может стать очень позитивным шагом с точки зрения прогресса и интеграции. Интересно, как часто он ощущается почти физически: пациент часто локализует его в нижней части груди, но при этом он чётко понимает, что речь идёт не о физическом состоянии, не об ипохондрии или психосоматике, а о чём-то психическом. Он переживается на границе между психическим и физическим. Этот тип психической боли, на мой взгляд, во многом является пограничным явлением, о чём я ещё поговорю далее.
Поскольку обсуждаемый мной тип боли связан с утратой определённого состояния сознания и психологического равновесия, я сначала хочу рассмотреть природу этого состояния. Я предположила, что эта боль - это не просто тревога и не просто депрессия. Я укажу, что она связана с более глубоким осознанием себя и реальности других людей, а значит, с чувством отдельности; но речь идёт не только об этих концепциях, я хочу исследовать само переживание и его качества. Мне кажется, что она проявляется у пациентов, которые, несмотря на внешне удовлетворительную жизнь, имеют значительные области психотической тревоги, а их защиты до сих пор работали сравнительно успешно. В определённой степени они достигли покоя и свободы от конфликта за счёт использования особых типов отношений с объектами, которые защищали их от реальных эмоциональных переживаний.
По сути, я описываю аспект того, что Мелани Кляйн объединяет под понятием проективной идентификации. Когда такой патологический тип связи разрушается, то, что они переживают, оказывается новым и неизвестным и воспринимается ими (и мной в данном случае) как "боль". На ранних этапах анализа таких пациентов, когда их защиты оказываются под угрозой; тревога и чувство преследования выражены особенно сильно. По мере дальнейшего анализа и прогресса, мне кажется, эти переживания трансформируются из тревоги в "боль". К этому движению я ещё вернусь.
На основании моего опыта, этот вид боли может возникать не только во время анализа, как часть аналитического процесса, где он, как можно было бы ожидать, представляет собой постепенный и медленно интегрируемый процесс, но также и за его пределами. Как я уже упоминала, именно это переживание может в конечном счёте привести пациента к лечению, например, когда особый тип отношений с объектом изменяется, нарушая ранее удерживаемое равновесие, и тогда боль ощущается гораздо более травматично и бурно.
Методы, с помощью которых такие пациенты поддерживают своё равновесие, довольно разнообразны, но у них есть общая черта - это использование значимых объектов для удержания частей своего "Я". Иногда это происходит почти полностью, как у первертов, которые мысленно или телесно проецируют себя в фетиш-объекты, такие как резиновый костюм или женское тело, таким образом освобождаясь от тревоги и необходимости вступать в отношения. Иногда это реализуется мощным, но более ограниченным образом, когда значительные части "Я" проецируются в других людей и не воспринимаются как принадлежащие себе. Иногда процесс становится более очевидным для аналитика, когда пациент выстраивает целую бредовую систему, охватывающую определённые области его жизни.
В таких случаях на ранних этапах анализа перерывы, такие как каникулы, могут почти не ощущаться, потому что такие пациенты уходят в себя и поддерживают внутри себя эйфорические отношения с аналитиком, которые совсем не похожи на внутреннюю связь, основанную на интроекции реального, ценимого объекта, к которому испытываются чувства любви или ненависти. Они не "разыгрывают" или не скучают по аналитику во время перерывов, потому что способны сохранять это эйфорическое идеализированное отношение, живя в состоянии постоянного присутствия, которое не допускает дистанции. Постепенный распад этого внутреннего отношения ведёт к очень глубоким чувствам боли в перерывах.
Поскольку сама проективная идентификация в таких случаях носит очень конкретный характер, выход из этого состояния переживается так же конкретно. Один пациент, выходя из частичного бредового состояния сознания, использовал слово "появляюсь", что сопровождалось сильной болью; другой говорил о том, что его "вытаскивают наружу". Некоторые воспринимают этот опыт в анализе как связанный с хирургическими рубцами. Один пациент в сессии почувствовал, что старая операционная рана снова начинает болеть, другие видели во сне огромные, уродливые шрамы. Меня интересует связь между переживанием таких пациентов, как будто их "вырывают" или "выталкивают", и самой идеей рождения. Это я рассмотрю позже.
Чтобы рассмотреть проблему этой психической боли более подробно, я сначала приведу пример одной из пациенток, о которой я упоминала ранее, где разрушение довольно специфического типа отношений способствовало её обращению в анализ.
Этот пример касается молодой женщины, которая находилась на последнем курсе университета, когда задумалась об анализе. Трудности в её отношениях с довольно пожилым мужчиной в конечном итоге подтолкнули её к лечению. Вначале ее друг, происходивший из весьма влиятельной научной среды, казался ей очень интересным и желанным. Однако вскоре произошло изменение: она начала воспринимать его как должное, поскольку он становился всё более преданным ей, подстраивался под её желания и требования, терпел значительную критику и даже нападки, когда она находила в нём недостатки, в том числе в его уме и других качествах.
Одновременно отношения, которые поначалу казались ей очень безопасными, словно они идеально подходят друг другу и влюблены, становились всё более неустойчивыми. Ей становилось невыносимо оставаться вдали от него, трудно отпускать его после встреч, тяжело завершать бесконечные телефонные разговоры. Затем наступила неделя, когда он временно разорвал отношения, и её боль стала абсолютно невыносимой. Хотя вскоре они снова сошлись, и она чувствовала, что он предан ей, ей требовалось постоянное подтверждение его привязанности и боль не прекращалась. Постепенно она начала осознавать, что проблема должна быть глубже, потому что, несмотря на его очевидную преданность, она никак не могла обрести покой.
Я заметила, что на протяжении этого раннего этапа анализа я почти не существовала для неё, а служила лишь человеком, которому она могла изливать своё страдание. Казалось, она ожидала, что я дам ей «понимание», которое исправит ситуацию. Она почти не ощущала анализ как процесс и не воспринимала меня как личность, не осознавала своих чувств к перерывам или изменениям в сессиях. «Понимание» не помогало, и анализ не приносил ей облегчения. Думаю, происходило следующее: пациентке было трудно нести в себе целую область переживаний, связанных с зависимостью, ожиданием, желанием и, как мне кажется, сопутствующей этому, злостью. Пока её друг был глубоко зависим от неё, практически цеплялся за неё, ей было комфортно. Но как только это изменялось, даже незначительно, например, когда заканчивался телефонный разговор, она испытывала панический страх, который переходил в мучительную боль, если он отдалялся.
Приведу пример из самого начала анализа. Сессия проходила примерно так: пациентка снова рассказывала о сложностях с её другом: почему он её оставил? Затем описывала ужасающие чувства страдания и боли, недоумевала, почему она не может ему доверять. После этого она переходила к требовательному, настойчивому вопросу: почему он изменился? Я замечала, что, когда я пыталась помочь ей осознать происходящее глубже, она отвечала новой серией вопросов: почему это происходит? Что ей теперь делать? Эти вопросы становились всё более настойчивыми, требовательными, обесценивали мои слова и превращались в постоянное давление. Тогда я смогла показать ей, что за её проблемой с другом скрывалось нечто, связанное с тем, как она вела себя со мной.
Что бы я ни говорила, она не давала себе времени прислушаться, осмыслить, переварить информацию, а вместо этого сразу же приходила с новым отчаянным требованием ответа, быстрее, до конца сессии. Что бы я ей ни давала, это казалось ей недостаточным или приходило слишком медленно, оставляя ощущение ужасной пустоты и голода, будто она никогда не могла почувствовать облегчение и поэтому требовала ещё. То, как она говорила «Да, но…» и возвращалась с новыми вопросами, напоминало, будто она буквально «жевала» меня, удерживая меня в напряжении своей тревогой и требованиями.
Важно отметить, что она воспринимала вербальное понимание, которое предполагало бы наличие отношений между нами, как бесполезное. Ей казалось, что только конкретный совет мог помочь, что, конечно, не соответствовало действительности.
Суть в том, что её поведение в переносе не просто отражало её актуальные отношения с другом, в которых она проявляла навязчивость, жадность и тревогу. Я считаю, что её тревога была связана с неспособностью выдерживать глубокие эмоциональные отношения, по причинам, которые тогда были ей совершенно не известны. Она как будто нуждалась в таких отношениях, где бы не было дистанции, различий, разлук, где её друг оставался бы цепляющимся за неё, чтобы она могла проецировать в него свою отчаянную часть. Когда эта структура начала рушиться, сначала возникла тревога, а затем ужасная боль. Похоже, что именно разрушение структурированного типа отношений угрожало вскрыть разные аспекты её отношений с фигурами младенческого возраста.
Один из аспектов, который я начала замечать, было контролирующее, навязчивое, «пожирающее» поведение и то странное давление, которое оно оказывало на меня как на адресата, вынуждая меня пытаться облегчить её боль конкретными действиями как можно скорее.
Теперь я хочу перейти к другой стороне этого вопроса, к тому моменту, когда возникновение боли становится частью движения в анализе. Пациент, который жил в своеобразном бредовом мире, начинает осторожно контактировать с более реальными аспектами своей жизни и отношением с аналитиком. Как я уже упоминала, такие пациенты склонны воспринимать свои отношения с аналитиком как очень близкие, особенные, но на глубинном уровне эта близость основана на фантазийной проекции себя в сознание или тело аналитика, а не на реальных отношениях и контакте. Обычно такие пациенты не осознают этого и считают, что испытывают к аналитику искреннее восхищение и симпатию, но в дальнейшем выясняется, что это далеко не так.
Медленный выход из этого состояния сопровождается крайней, непереносимой болью и огромным страданием, которое пациент часто пытается заглушить с помощью наркотиков или алкоголя, полагая, что других способов справиться с этим нет. Первоначальная реакция часто связана с утратой состояния возбуждения или даже блаженства, что воспринимается как обеднение внутреннего мира. Именно поэтому крайне важно со временем разобраться в природе этого чувства обеднения. Однако в долгосрочной перспективе этот процесс даёт пациенту большее эмоциональное разнообразие и богатство. Или, перефразируя идею Биона, пациент, который теперь способен испытывать боль, также сможет испытывать удовольствие.
Я попробую подробнее рассмотреть этот процесс, приведя отрывок из материала пациентки B, молодой писательницы, у которой был один энергичный подросток-сын.
Фон её истории таков. Пациентка B бессознательно жила в нереальных, квазибредовых отношениях со мной, которые, как оказалось, распространялись и на другие её отношения. В её представлении мы с ней были очень близки, образовывали идеализированное единство и были во многом схожи. Она едва ли могла воспринимать меня реалистично. Казалось, что она и не ожидала от анализа ничего, кроме некоего пребывания здесь, и как бы активно я ни работала, каких бы успехов мы ни достигали, она изо дня в день теряла связь с происходившим на сессиях. В рассматриваемый период начали происходить изменения, особенно осознание различий между нами, которое я бы охарактеризовала как её выход из туманного бредового мира. Это сопровождалось не только большим вниманием и ценностью, придаваемыми нашей работе, но и глубокой болью.
Она начала сессию в довольно лёгкой, почти шутливой манере, что резко контрастировало с болью и трудностями, о которых она говорила в предыдущем сеансе. Затем она рассказала сон, который, по её словам, ужаснул её. В этом сне у неё родился второй ребёнок, хотя отца у него не было, он как будто вообще не участвовал. Казалось, что ребёнок родился здоровым, но затем на его щеке, возле рта, появилось некое отверстие, так что сам рот превратился в огромную щель. Возник вопрос, как его кормить, ведь молоко вытекало наружу, и смутно чувствовалось, что в этом была вина пациентки.
Она завернула младенца в одеяло, а затем увидела, что рана начала немного затягиваться, и ребёнок стал выглядеть красивее. Её ассоциации привели к её тёте, недавно перенесшей операцию: после неё тётя впала в беспокойное состояние и вела себя так, будто намеренно разрывала наложенные хирургом швы, которые пришлось заново зашивать. У этой тёти было такое же имя, как у пациентки.
Этот сон кажется особенно значимым в период, когда пациентка почти постоянно находилась в состоянии мучительной боли, словно сон содержал в себе потенциальное понимание. Во-первых, можно сказать, что младенец олицетворяет часть её самой, переживающую рождение, выход из идеализированных, замкнутых отношений со мной, её осязаемо переживаемого бредового мира. Однако это рождение не естественное, оно связано с «вырыванием», с операционным шрамом. Как только она действительно начинает выходить из этого состояния, перед ней открываются различные психологические сложности и возможности.
Одна из них, возможность осознавать свою ответственность за себя и за работу собственного сознания. Во сне она смутно чувствует свою вину за повреждение рта ребёнка, так же как её тётя виновна в повреждении послеоперационного шва и нарушении работы хирурга. Затем младенец становится неконтролируемым, молоко вытекает наружу, что буквально отражает происходящее между сессиями: информация не удерживается внутри, не переваривается.
Эта сессия действительно началась с вербальной несдержанности: шутки, лёгкость, избегание настоящих тем. Но в последнее время она начала обретать контроль, как будто рот, хоть немного, начал заживать, она стала «красивее». Однако, если она действительно выйдет из своего состояния, ей придётся столкнуться со многим: с тем, что я всё это время была рядом и работала с ней, что существовал целый мир реальной жизни, что её бредовый мир действительно был бредовым, что у младенцев есть два родителя, что наша работа требует её активного участия.
Она пока не дошла до стадии активной ответственности за свое сознание, включая его деструктивную и суицидальную сторону, которая разрушает её собственный прогресс и сводит на нет нашу работу. Этот этап потребует от неё «переживания боли». Суицидальные чувства особенно характерны для пациентов, выходящих из состояний замкнутости, потому что сама жизнь и есть то, чего они стремятся избежать. Ведь жизнь, существование, отношения - всё это вызывает боль и целый спектр эмоций, которые ранее удавалось обходить. Уничтожение себя и своего испытывающего сознания кажется крайне привлекательным.
Что мне также хочется подчеркнуть здесь, так это ощущение путаницы, не только у самого пациента, который не понимает, что с ним происходит, но и некую слитность множества разных стадий и тревог: рождения, оральных тревог (рот, из которого течёт молоко), эдипальных элементов (отсутствие отца), намёков на заботу и восстановление (ребёнка заворачивают в одеяло, рот заживает, присутствует смутное чувство вины и т. д.).
Кажется, что пациенты, живущие в своём нереальном бредовом мире проективной идентификации, в своём развитии всё же в какой-то степени предпринимали попытки выйти за его пределы. Они не являются психотиками в полном смысле. Они продвинулись вперёд, но так и не смогли удержаться и проработать базовые этапы развития, а при столкновении с трудностями и тревогами сразу же отступили обратно в свой иллюзорный мир. По мере того как они более полно проявляются в ходе терапии, происходит открытие различных стадий и проблем, которые когда-то лишь мельком ощущались, но никогда не были по-настоящему проработаны. Эти аспекты требуют внимательного анализа и распутывания в процессе терапевтической работы.
Я думаю, это связано с неопределённостью природы самой боли, которую невозможно чётко классифицировать. Она не переживается как чувство вины за импульсы, как забота об объектах или утрата объекта, в ней нет такой ясности. На данном этапе пациенты ещё не достигли достаточной дифференциации, чтобы вступить в депрессивную позицию и проработать её. Их боль более неопределённая, более сырая, связанная с самим появлением в живом мире. Отступление от неё заключается не столько в использовании маниакальных защит, сколько в возвращении к шизоидным механизмам для достижения покоя, даже если это подразумевает разрушение прогресса или самоуничтожение, попытку вернуться к состоянию недифференцированности, как будто вновь стать частью объекта. Иными словами, эта боль ещё не воспринимается как сердечная тоска, хотя часто ощущается именно в области сердца, но в ней уже присутствуют зачатки способности переживать такую тоску.
Вероятно, именно поэтому такие пациенты часто подвержены послеродовому психозу, особенно после рождения первого ребёнка. Во время беременности они, как правило, чувствуют себя относительно спокойно и свободно от тревог, но сам момент родов или период сразу после них нередко оказывается травматичным. У меня складывается впечатление, что дело не только в ощущении, что ребёнка у них забирают, но и в глубокой идентификации с младенцем, который переживает процесс рождения как насильственное извлечение из тела матери. Первые недели после родов могут быть для них чрезвычайно мучительными и привести к серьёзному кризису. Их собственный опыт «быть снаружи» и «родиться» никогда не был по-настоящему проработан.
Теперь я хочу вернуться к тому, о чём упоминала ранее, к характеру движения в анализе к переживанию этого типа психической боли. На первых порах, когда анализируется природа проективной идентификации пациента в его объекты и происходит некоторое ослабление защит, это сопровождается тревогой и быстрым возвращением к старым проективным механизмам для восстановления прежнего равновесия. Только когда эти аспекты становятся более интегрированными, а эго укрепляется, у пациента появляется своего рода готовность и активный интерес к происходящему как во внешнем, так и во внутреннем мире. Именно в этот момент, на мой взгляд, психическая боль начинает восприниматься как таковая, и, если пациент не отступает перед этим, его способность выносить боль возрастает.
Бион отмечает, что «аналитический опыт должен увеличивать способность пациента к страданию, даже если и пациент, и аналитик надеются уменьшить его». Он также говорит о связи между болью и развитием, упоминая известное выражение «болезни роста» и это напрямую соотносится с темой, которую я рассматриваю.
Я хочу коротко проиллюстрировать этот процесс. Один пациент, C, который всю свою жизнь был серьезно изъят из собственной жизни и был поглощён фетишистскими фантазиями, впервые начал ощущать себя живым. Это вызывало у него сильную боль и тревогу, но одновременно и чувство эмоционального обогащения. Например, впервые в сознательной жизни он испытал настоящее чувство привязанности к своей пожилой матери. Однако наряду с этим возникало и стремление вернуться в отстранённость.
Незадолго до летних каникул он рассказал сон, в котором находился в частной клинике в халате, что-то связанное с болезнью сердца, которая его беспокоила. Глядя в окно, он увидел некую внешнюю часть клиники, как бы её продолжение, охватывающее часть улицы, где что-то происходило. Его друг как раз направлялся туда. Среди его ассоциаций были детские страхи, что его сердце может остановиться и он умрёт.
Я предположила, что в этом сне отражается его внутренний конфликт: с одной стороны, оставаться эмоционально закрытым внутри, с другой, двигаться к контакту с внешним миром, в котором происходят реальные события, такие как отсутствие анализа на время каникул. Выйти на этот контакт с открытыми глазами, эмоционально осознавая это, и это могло бы тронуть его сердце. Это замечание его задело. Он согласился, сказав, что, когда входил на сессию, впервые обратил внимание на дату на часах и осознал, что каникулы начнутся через две недели. Обычно такое осознание приходило к нему эмоционально лишь за несколько часов до разрыва. К этому моменту сессии можно было почувствовать, что началось движение.