Введение: Скрытая цена болезненного взросления
В последние десятилетия тихая революция изменила наше понимание болезней: всё больше осознаётся, что корни многих взрослых заболеваний лежат в страданиях, перенесённых в детстве. Хотя медицина традиционно разделяла разум и тело, недавние исследования показывают, что неблагополучие в раннем возрасте, насилие, пренебрежение, дисфункция в семье, может глубоко укорениться в нашей биологии, поведении и даже генах.
Последствия этого открытия глубоки: эмоциональная травма в детстве может спустя десятилетия перерасти в физическое заболевание. Однако в этой тревожной истории есть и зерно надежды. Новые данные свидетельствуют, что, несмотря на стойкость последствий раннего стресса, они не являются необратимыми. Вмешательства, направленные на укрепление устойчивости, социальной, эмоциональной и биологической, могут проложить путь к исцелению.
Эта статья обобщает пять ключевых исследований, изучающих связь между детской травмой и взрослыми заболеваниями. Вместе они рассказывают убедительную историю риска, устойчивости и восстановления.
I. Исследование неблагоприятных детских переживаний: Невидимое наследие травмы
В 1998 году доктор Винсент Фелитти и его коллеги опубликовали поворотное исследование (Felitti et al., 1998), которое изменило политику здравоохранения. Известное как исследование о неблагоприятных детских переживаниях (ACE), оно опросило более 9 500 взрослых о событиях в их детстве и связало полученные данные с множеством показателей здоровья во взрослом возрасте. Результаты были однозначны: чем больше трудностей человек пережил в детстве, от физического насилия до зависимости родителей, тем выше риск хронических заболеваний, психических расстройств и преждевременной смерти.
Фелитти и др. разослали анкету 13 494 взрослым, прошедшим медицинское обследование. Ответили 9 508 человек. Учёные рассмотрели семь категорий детской травмы: эмоциональное, физическое или сексуальное насилие; насилие над матерью; проживание с людьми, страдающими от зависимости, психических расстройств или находившимися в заключении. Эти данные сравнивались с рисками для здоровья и заболеваниями во взрослом возрасте с учётом демографических факторов.
Более половины респондентов сообщили хотя бы об одной травме в детстве, а четверть, о двух и более. Была выявлена чёткая, поэтапная связь между количеством категорий детских травм и рискованным поведением во взрослом возрасте (P < 001). У лиц с четырьмя и более категориями детских травм значительно возрастали риски алкоголизма, наркомании, депрессии, курения, ожирения и хронических заболеваний, таких как болезни сердца и рак. Чем больше категорий воздействия, тем выше вероятность наличия сразу нескольких факторов риска для здоровья.
Фелитти и др. пришли к выводу, что детская травма, физическая, эмоциональная или связанная с семейной дисфункцией, тесно связана с множеством факторов риска и заболеваний у взрослых, включая основные причины смерти. Это исследование указывает на кумулятивное влияние жизненных трудностей в раннем возрасте на здоровье взрослого человека. Один из ключевых вопросов, поднятых в их работе: «Каким образом неблагоприятные детские переживания связаны с рискованным поведением и болезнями у взрослых?»
Механизмы связи, по-видимому, сосредоточены вокруг поведения, такого как курение, злоупотребление алкоголем или наркотиками, переедание или рискованное сексуальное поведение, которое может использоваться осознанно или неосознанно как способ справиться со стрессом от насилия, домашней агрессии или других форм семейной дисфункции. Высокий уровень воздействия таких переживаний в детстве, как можно ожидать, вызывает тревожность, злость и депрессию у детей. Насколько эффективны такие формы поведения, как курение, употребление алкоголя или наркотиков, в качестве средств саморегуляции, настолько они и будут использоваться хронически. Например, никотин признан обладающим благоприятным психоактивным действием для регулирования эмоционального состояния, и люди с депрессией чаще курят.
Таким образом, люди, подвергшиеся неблагоприятным детским переживаниям, могут использовать такие вещества, как никотин, для регулирования настроения. Рассмотрение положительных нейрорегуляторных эффектов рискованного для здоровья поведения, такого как курение, может дать био-поведенческое объяснение связи между неблагоприятными детскими переживаниями и поведением, угрожающим здоровью, а также заболеваниями у взрослых. На самом деле, исследование показало, что воздействие большего количества категорий неблагоприятных детских переживаний увеличивало вероятность начала курения к 14 годам, хронического курения во взрослом возрасте и появления заболеваний, связанных с курением. Таким образом, курение, которое с медицинской и социальной точки зрения рассматривается как «проблема», может, с точки зрения самого человека, представлять собой эффективное немедленное решение, ведущее к хроническому употреблению. Спустя десятилетия, когда это «решение» проявляется в виде эмфиземы, сердечно-сосудистых заболеваний или злокачественных опухолей, время и склонность игнорировать психологические факторы при лечении органических заболеваний делают маловероятным полное понимание истинных причин болезни у взрослого. Таким образом, неполное понимание возможных преимуществ рискованного поведения приводит к тому, что оно воспринимается как иррациональное и исключительно вредное.
В исследовании также подчёркивается, что детская травма явление распространённое: многие участники сообщали о нескольких формах насилия или дисфункции. Несмотря на то что данные основываются на самоотчётах, результаты согласуются с национальными опросами, и, скорее всего, исследование занижает истинное влияние этих переживаний.
Фелитти и его коллеги утверждают, что предотвращение неблагоприятных детских переживаний должно стать приоритетом наряду с работой по устранению нездорового поведения, возникающего в результате этих травм. Вторичная профилактика, например, выявление и помощь семьям из группы риска, и третичная профилактика – помощь взрослым, пострадавшим от этих переживаний, также имеют решающее значение. Повышение уровня медицинского образования и подготовки, направленных на понимание и устранение этих связей, крайне важно для улучшения результатов в сфере здравоохранения.
II. Биологическое встраивание: как стресс становится клеточной памятью
Продолжая работу, начатую исследованием неблагоприятных детских переживаний, учёные начали более глубоко понимать физиологические механизмы, связывающие ранние травмы с заболеваниями. Важный вклад внесли Келли-Ирвинг и др. (Kelly-Irving et al., 2013), проведя исследование, которое показало, что неблагоприятные детские переживания (Adverse Childhood Experiences или далее сокращенно ACE) связаны с повышенным риском плохого физического и психического здоровья на протяжении всей жизни, а особенно, с высоким риском развития рака более прямым образом. Однако точные механизмы, с помощью которых неблагоприятные детские переживания (ACE) «встраиваются» в биологию человека и влияют на здоровье, остаются сложными и пока недостаточно изученными.
Гипотеза Келли-Ирвинг заключается в том, что неблагополучие в детстве может привести к высокому риску рака двумя основными путями: прямым биологическим воздействием и косвенным воздействием через поведение, связанное со здоровьем (или их комбинацией). Тот факт, что неблагоприятные детские переживания (ACE) остаются связанными с раком даже после поправки на поведенческие и социальные посредники, говорит в пользу аргумента о их прямой «биологической» роли.
Однако в эпидемиологических исследованиях данные о прямой связи между стрессом и заболеваемостью раком остаются противоречивыми и неоднозначными. Это, скорее всего, связано с различиями в трактовке самого понятия стресса. Например, датское когортное исследование 8736 мужчин и женщин не выявило прямой связи между совокупными стрессовыми событиями (собранными ретроспективно, в основном из взрослой жизни) и заболеваемостью раком, хотя и обнаружило связь между стрессом и нездоровым образом жизни.
Ещё одной причиной неоднозначных результатов может быть методология: участники сами сообщают как о фактах пережитых неблагоприятных детских переживаний, так и о наличии рака, и эти данные сложно проверить независимо. Однако, несмотря на эти ограничения, авторы уверены, что существует прочная связь между высоким риском рака и этих переживаний.
Причины возникновения рака и прогнозы при различных его формах действительно разнообразны, однако целью данного исследования было понять какие факторы повышают восприимчивость к заболеванию на самых ранних этапах. Литература по теме неблагоприятных детских переживаний указывает, что в ранней жизни могут существовать факторы, повышающие воспалительный ответ, снижающие эффективность иммунной системы, увеличивающие подверженность вирусным инфекциям и способствующие развитию вредного для здоровья поведения на протяжении жизни. Все эти поведенческие и биологические процессы известны как факторы, участвующие в развитии рака.
Связь между стрессом и развитием и прогрессированием рака была подтверждена в биологических исследованиях. Стрессовые изменения в иммунной системе вызывают снижение активности натуральных киллеров, ослабляя их способность реагировать на опухолевые клетки или клетки, инфицированные вирусами, а также снижая эффективность защитных механизмов организма, связанных с восстановлением повреждённой ДНК. Известно, что воздействие стрессоров запускает реакции через центральную нервную систему, активируя гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую ось (ГГН-ось). Эта активность изменяет нейроэндокринные пути, которые со временем нарушают важнейшие физиологические механизмы, участвующие в образовании опухоли. При хроническом стрессе организм находится в состоянии постоянной перегрузки, что негативно влияет на регуляцию систем, вовлечённых в прогрессирование рака. Неблагоприятные детские переживания (ACE) также ассоциируются с рискованным поведением, таким как курение, алкоголизм, ранняя сексуальная активность и наличие множества сексуальных партнёров. Все эти факторы являются косвенными факторами риска развития рака.
Наиболее важно то, что Келли-Ирвинг и соавторы подчёркивают: неблагоприятные детские переживания (ACE) распределяются по населению не случайным образом. Структурные факторы, такие как бедность, расизм и уровень образования, играют ключевую роль в определении того, кто с наибольшей вероятностью столкнётся с такими неблагоприятными переживаниями. Поэтому стратегии по снижению последствий ACE должны включать политические меры, направленные на устранение более широких социальных детерминант здоровья.
Авторы призывают к проведению исследований, объединяющих биологические, психологические и социальные науки, а также к усилиям в области общественного здравоохранения, которые выходят за рамки изменения индивидуального поведения и нацелены на создание поддерживающей и справедливой среды для детей и семей.
Модель воплощения (embodiment model) предлагает концептуальную основу для понимания того, как ранние неблагоприятные переживания «встраиваются» в биологию организма и приводят к долгосрочным различиям в здоровье. Решение проблем неблагоприятных детских переживаний и токсического стресса требует комплексного подхода, включающего политику, усилия со стороны сообществ и индивидуальные меры.
III. Отслеживание жизненного пути: неблагоприятные детские переживания (ACE), психическое здоровье и социальная мобильность
Хотя биологические механизмы имеют большое значение, социальные и психологические последствия неблагоприятных детских переживаний могут быть столь же разрушительными. Моннат и Чендлер (Monnat & Chandler, 2015) предложили рассматривать эти вопросы в перспективе жизненного пути, используя национальные данные для анализа того, как конкретные неблагоприятные детские переживания (ACE) влияют на здоровье взрослого человека.
Моннат и Чендлер обнаружили, что определённые семейные ситуации, такие как физическое насилие, вербальное насилие и наблюдение за домашним насилием со стороны родителей, были значительно связаны с негативными последствиями для здоровья во взрослом возрасте, включая плохую самооценку здоровья, диабет, инфаркты и функциональные ограничения. Они подчеркнули, что не все неблагоприятные детские переживания (ACE) одинаково влияют на здоровье. Например, физическое насилие в детстве было сильно связано со всеми показателями здоровья, в то время как другие формы неблагоприятные детские переживания (ACE) имели более ограниченное влияние.
Анализируя все девять категорий неблагоприятных детских переживаний одновременно, исследователи стремились избежать искажающих эффектов, которые возникают при объединении таких переживаний в один суммарный балл. Такой подход показал, что каждое конкретное неблагоприятное детское переживание (ACE) может иметь уникальную связь с результатами для здоровья, и эта связь может быть скрыта при агрегировании данных.
Они предположили, что социально-экономический статус (SES) во взрослом возрасте, особенно уровень дохода и образования, существенно влияет на связь между неблагоприятными детскими переживаниями и здоровьем взрослого человека. Дети, выросшие в небезопасной и нездоровой среде, могут быть более склонны отвергать социальные нормы, связанные с достижением экономического успеха, или иметь заниженные ожидания и амбиции в отношении своего социального положения (Agnew 1999; Covey et al. 2013; Merton 1938). Учитывая хорошо установленную роль SES как социального детерминанта здоровья (Link и Phelan 1995), экономическое неблагополучие во взрослом возрасте, связанное с детскими неблагоприятными условиями, может приводить к ухудшению здоровья. Однако они признали, что не учитывали SES в детстве, что является ограничением, хотя и выразили уверенность, что обнаруженная связь остаётся значимой.
Моннат и Чендлер также отметили, что, несмотря на важность медицинской страховки для доступа к здравоохранению и то, что лица с меньшим количеством неблагоприятных детских переживаний чаще имели страховку, наличие страховки не выступало посредником в связи между неблагоприятными детскими переживаниями и какими-либо результатами для здоровья. Вместо того чтобы пытаться снизить бремя заболеваний путём лечения через систему здравоохранения, более эффективными могут быть стратегии, направленные на продвижение позитивного совладания и улучшение психического здоровья.
Моннат и Чендлер также обнаружили, что плохое психическое здоровье и неадаптивные стратегии совладания со стрессом, такие как курение, ожирение и отсутствие физической активности, были более распространены среди взрослых, переживших неблагоприятные детские переживания (ACE). Эти поведения и состояния помогали частично объяснить связь между ACE и состоянием здоровья во взрослом возрасте. Психическое здоровье играло особенно важную роль в объяснении этих ассоциаций. Например, оставшиеся связи между функциональными ограничениями и такими факторами, как физическое и вербальное насилие, жизнь с человеком, страдающим депрессией, или с алкоголиком, были объяснены при включении в анализ показателей психического здоровья. Эти результаты подтверждают обширную литературу, указывающую на то, что люди, пережившие неблагоприятные условия в детстве, часто развивают адаптивные стратегии совладания с симптомами депрессии и стресса, которые, однако, вредны для здоровья (Briere 2002; Dube et al. 2003; Felitti et al. 1998; Ford et al. 2011; Kendall-Tackett et al. 2000).
Особенно важно, что вербальное насилие в детстве оставалось сильным предиктором плохой собственной оценки здоровья и функциональных ограничений даже после учёта всех других факторов, что указывает на долговременные психологические и перцептивные последствия. Развод родителей также был связан с более высокой вероятностью сердечных приступов, что Моннат и Чендлер объясняют стрессом и нестабильностью в семье.
Хотя это не было основной целью исследования, Моннат и Чендлер обнаружили, что некоторые переменные, связанные с SES (социально-экономический статус), историей здоровья и поведением, были более значимыми для объяснения одних результатов, чем других. Например, масса тела оказалась особенно важным предиктором диабета; плохое психическое здоровье и неспособность работать - наиболее сильными факторами, связанными с функциональными ограничениями; физическая активность стала значимым фактором в оценке здоровья, а масса тела и курение, важными предикторами инфаркта. Были также интересные выводы, касающиеся SES (социально-экономического статуса). Люди с доходом семьи менее 75 000 долларов в год имели худшую самооценку здоровья и более высокий риск диабета по сравнению с теми, у кого доход превышал 75 000 долларов. Однако только у людей с самым низким доходом (менее 25 000 долларов) был повышенный риск инфаркта. Также было установлено, что лица без среднего образования имели в два с лишним раза больше шансов перенести инфаркт, чем те, кто окончил колледж. Это говорит о том, что пребывание в уязвимом социально-экономическом положении особенно увеличивает риск сердечно-сосудистых заболеваний.
Моннат и Чендлер пришли к выводу, что ACE следует рассматривать как социальные детерминанты здоровья, действующие на протяжении всей жизни. Они выступили за вмешательства на раннем этапе, направленные на нестабильные или насильственные семейные среды, чтобы снизить долгосрочные различия в состоянии здоровья. Также они призвали уделять больше внимания вербальному насилию, которое часто недооценивается по сравнению с физическим или сексуальным.
IV. Социальная геномика: когда стресс переписывает генетический сценарий
Хотя ACE формируют поведение и биологические процессы, их влияние может быть ещё глубже, затрагивая сам геном. Новая область исследований - социальная геномика человека, которую развивают учёные Джордж Славич и Стивен Коул (Slavich & Cole, 2013, 2013), изучает, как социальные переживания могут изменять экспрессию генов.
Они предложили концепцию консервативного транскрипционного ответа на неблагоприятные условия (CTRA) - профиля экспрессии генов, который активируется при хроническом социальном стрессе. CTRA обычно включает сдвиг в базовом транскрипционном статусе лейкоцитов таким образом, чтобы организм был лучше подготовлен к борьбе с микробными воздействиями, исторически ассоциировавшимися с ранениями в опасных условиях окружающей среды. Эти транскрипционные изменения жизненно важны при реальной физической угрозе, так как они ускоряют заживление ран и ограничивают инфекции.
Однако в условиях современной социальной среды хроническая активация CTRA в ответ на нефизические (то есть социальные) стрессоры приводит к парадоксальному увеличению как:
(а) воспалительных заболеваний, таких как сердечно-сосудистые болезни и депрессия, за счёт чрезмерной экспрессии генов, отвечающих за провоспалительный иммунный ответ,
так и (б) уязвимости к вирусным инфекциям, таким как простуда, вследствие недостаточной экспрессии генов, отвечающих за противовирусный иммунный ответ.
То, что когда-то было адаптивной реакцией на физическую угрозу, теперь чаще всего активируется разнообразными реальными или воображаемыми социальными угрозами, с которыми люди сталкиваются ежедневно.
CTRA включает в себя повышенную экспрессию провоспалительных генов и пониженную экспрессию генов, участвующих в противовирусной защите и выработке антител. Этот паттерн был связан с различными проблемами со здоровьем, включая депрессию, рак и сердечно-сосудистые заболевания.
Славич и Коул считают, что эти эффекты не случайны, а биологически регулируются через восприятие социальных угроз мозгом, что запускает нейронные и гормональные реакции, влияющие на экспрессию генов иммунных клеток. Они подчеркивают, что, хотя последовательность ДНК остаётся неизменной, экспрессия генов может изменяться под воздействием социальных условий. Эта концепция, известна под названием передача социальных сигналов (social signal transduction).
В исследованиях социальной изоляции транскрипты CTRA были связаны в первую очередь с субъективным восприятием социальной изоляции или одиночества (то есть с восприятием социального мира как враждебного и лишённого поддержки), а не с «объективными» параметрами социальной связи, такими как размер социальной сети человека или семейное положение. Анализы различий в экспрессии генов, связанных с социально-экономическим положением, выявили аналогичные эффекты: транскрипционные изменения в лейкоцитах чаще были связаны с общей убежденностью человека в том, что социальный мир представляет угрозу или является неблагоприятным, чем с объективными показателями социального статуса, такими как доход семьи или уровень образования. Наконец, даже простая угроза значительной социальной потери, например, ожидаемая смерть супруга с опухолью мозга, может активировать CTRA.
Первостепенная роль субъективного восприятия в передаче социальных сигналов у человека обусловлена тем, что именно опосредованный центральной нервной системой опыт восприятия социальных условий, а не сами внешние условия, запускает выброс нейронных и эндокринных молекул, непосредственно регулирующих экспрессию генов. Иными словами, влияние социальных переживаний на экспрессию генов опосредовано нейрокогнитивными процессами.
Это имеет несколько последствий. Во-первых, это означает, что чисто символические или воображаемые стимулы, то есть ситуации, которые ещё не произошли или вообще могут не произойти, способны задействовать те же древние защитные механизмы, что и реальные социальные или физические угрозы.
Во-вторых, это говорит о том, что одни и те же социальные условия, такие как оценка или отвержение со стороны других, могут восприниматься по-разному и, соответственно, вызывать различную экспрессию генов у разных людей, в зависимости от таких факторов, как чувствительность к социальной угрозе, склонность воспринимать стрессовые обстоятельства как вызов или как угрозу, когнитивно-эмоциональные ресурсы, наличие социальной поддержки, биографический и психиатрический анамнез. Это частично объясняет, как различия в восприятии и чертах личности, таких как негативные когнитивные установки, чувствительность к отвержению, социальная тревожность и нейротизм (личностная черта, описывающая склонность человека к переживанию негативных эмоций, таких как тревоги, раздражительности, подавленности, неуверенности, чувства вины) могут быть связаны со стабильными индивидуальными различиями в базовой экспрессии генов и, следовательно, со здоровьем.
Наконец, это указывает на то, что события, внешне очень разные, например, социальное отвержение и физическое нападение, могут вызывать одни и те же транскрипционные генные реакции, если они активируют схожие нейрокогнитивные процессы (например, поскольку социальное отвержение и физическая боль задействуют одни и те же нейронные и эндокринные пути, оба могут привести к провоспалительному смещению базового транскриптома (совокупность всех РНК-молекул, синтезируемых в клетке на основе ДНК в данный момент)).
Авторы подчёркивают необходимость дальнейших междисциплинарных исследований, объединяющих геномику, нейронауку, психологию и социальные науки, чтобы полностью понять, как социальный опыт формирует биологию. Они выступают за внедрение большего количества интервенций, направленных на социальную среду, с целью улучшения здоровья, включая государственную политику и психологические вмешательства, смягчающие негативные геномные последствия социального стресса.
V. Перенастройка реакции: осознанность, одиночество и восстановление
Демонстрируя ещё одно направление психотерапии для улучшения психического здоровья, Кресвелл и др. (Creswell et al., 2012) провели рандомизированное контролируемое исследование для оценки воздействия программы снижения стресса на основе осознанности (MBSR) на чувство одиночества у пожилых людей. Хотя предыдущие исследования намекали на положительное влияние осознанности на эмоциональное здоровье, это было первое исследование, прямо показавшее, что тренинг по медитации осознанности может уменьшить чувство одиночества.
Исследование показало, что программа MBSR (снижение стресса на основе осознанности) значительно снижала чувство одиночества среди пожилых людей, несмотря на то, что участники не были отобраны по уровню одиночества. Кресвелл и соавт. также обнаружили, что MBSR влияет на биологические маркеры, в частности снижает активность генов, связанных с воспалением (в особенности экспрессию генов, регулируемых NF-κB), которая часто повышена у одиноких людей.
Однако значимых изменений в уровнях интерлейкина-6 (IL-6), белка, запускающего определённые воспалительные процессы, не наблюдалось. Это, возможно, связано с низкими исходными уровнями или высокой вариативностью IL-6, хотя было замечено возможное снижение уровня С-реактивного белка (CRP), что указывает на определённый противовоспалительный эффект. Кресвелл и соавт. считают, что такие изменения экспрессии генов могут указывать на возможный механизм, через который MBSR улучшает здоровье, как это наблюдается и в других поведенческих программах управления стрессом.
Авторы предполагают, что MBSR может действовать, снижая психологическое восприятие социальной угрозы и эмоционального дистресса, тем самым уменьшая чувство одиночества. Именно субъективное ощущение изоляции, а не количество социальных контактов, по-видимому, наносит вред здоровью, что соответствует предыдущим исследованиям. Они также предполагают, что биологические механизмы, такие как изменения в гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой (HPA) оси или в симпатической нервной системе, могут опосредовать эти эффекты. Изменения в поведенческих аспектах здоровья рассматривались, но в этой выборке не были подтверждены.
Хотя групповая поддержка могла бы способствовать снижению одиночества, Кресвелл и соавт. утверждают, что предыдущие исследования показывают: сама по себе социальная поддержка не всегда надёжно уменьшает одиночество, что говорит о том, что эффект MBSR выходит за рамки этого.