Восприятие рисков курения с точки зрения психоаналитика

реклама сигаретСледуя идеям Саватера, мы понимаем, как из страха рассматривать жизнь как эксперимент и с жаждой получить гарантию, что с нами никогда не произойдет ничего плохого, возникает Клиническое Государство и с ним идея здоровья, которая стремится добавить годы к жизни, но не всегда жизнь к годам. Нам трудно принять, что жизнь конечна и непредсказуема.

Науки, изучающие процессы, связанные с жизнью, не обладают той точностью, которая есть, например, у наук, изучающих планетарные движения, и видя ту страсть, с которой медицина в наши дни, как никогда раньше, занимается составлением статистики, нельзя не задаться вопросом, не является ли это тщетной попыткой закрыть разрыв, который всегда отделяет ее от точных наук. Как будто, не будучи способной с уверенностью предсказать событие, медицина предлагает нам взамен точные вероятности его наступления. Другими словами, медицина превращает неопределенность в точную меру «вероятности уверенности». Но это лишь иллюзия. Не может существовать такого понятия, как «вероятности уверенности», потому что вероятность противоположна уверенности.

Хуан Хервас, испанский врач, профессор и исследователь, автор многочисленных книг о вреде ненужных медицинских вмешательств, производимых в целях профилактики, в той же статье, из которой я взял эпиграф этой главы, иллюстрирует то, что я только что сказал, через концепцию «фактора риска»:

«В целом, специалисты ошибочно идентифицируют факторы риска как причины заболеваний. Поэтому предполагается, что избегание фактора риска устраняет вероятность заболевания. И наоборот, считается, что наличие фактора риска влечет за собой развитие будущего заболевания. Реальность упорно противоречит этим предположениям, но обыватели и профессионалы упорно придерживаются интерпретации, которая приписывает причинность фактору риска. В сомнении игнорируются очевидные факты, такие как, например, что 87% пациентов, одновременно курящих, гиперхолестеринемичных и гипертоников, не имели инфаркта миокарда за десятилетие наблюдения. […] Простое наличие или отсутствие факторов риска, даже если их суммировать (что умножает «риск»), не гарантирует и не исключает болезни. Фактически, крайне примечателена низкая ценность факторов риска, так что их простое наличие не позволяет нам сделать действительное предсказание о будущем конкретного индивидуума. Этот разрыв, эта трудность в переносе результатов групп и популяций на отдельных пациентов, уже была обозначена Фейстейном как трагедия («клиническо-эпистемологическая трагедия»)».

«С таким ошибочным багажом, с рассчитанным впечатлением, фактор риска становится символом санитарной деятельности, которая охватывает всё, от общественного здоровья до лечения пациента. Все это хорошо насыщено идеологией и моральным языком, скрытым под слоем статистики и блеском цифр и таблиц, в пользу технологических и фармакологических рекомендаций, которые «борются» с факторами риска».

Уверенность в смерти, далеко не умаляя ценность жизни, делает ее более ценной. Мы знаем, что мы умрем, но то, что мы не можем знать, когда и как, как раз делает жизнь более интересной. То, что действительно важно, это не то, что мы умрем, а то, какую жизнь мы сможем прожить до этого момента. Следовательно, привлекательно, что вероятности остаются просто вероятностями; то есть, они неопределенны.

Наша трудность принять непредсказуемость жизни заставляет нас придавать слишком конкретный характер понятию вероятности. Мы говорим о «вероятностях», как если бы вероятности были «вещами», которые можно «иметь», как кто-то имеет что-то в руке или в кармане. Если нам говорят, что курение увеличивает вероятности смерти от рака легких, мы представляем себе — как указывает Хервас — что если мы избегаем курения, мы уменьшаем эти вероятности. Однако мы забываем, что смерть остается неизбежной, и что, если только наша смерть не будет вызвана несчастным случаем, мы умрем от какого-то заболевания. Так что наши вероятности заболеть, даже раком, остаются такими же высокими, как у любого другого, курящего или некурящего. Отрицание этого факта приводит нас к стремлению манипулировать вероятностями для получения успокаивающих результатов, и из этого страха мы часто совершаем ошибки, делая выводы о вероятностях определенных событий. Хервас и Перес Фернандес утверждают:

«Смешение добрых намерений, невежества и профилактики опасно и часто приводит к «санитарной злонамеренности». Это включает в себя проблемные и сомнительные предложения, которые снижают неопределенность с помощью удивительно простых и поверхностно обоснованных действий, на грани или заставляя обобщать. Поэтому это подозрительные и злонамеренные действия и предложения, обычно приносящие скрытую выгоду профессионалу и/или учреждению, которое их продвигает».

Подчеркнем это еще раз: результаты статистики, составленной на больших группах пациентов, полезны только для систем общественного здравоохранения, так как они тоже работают с большим количеством пациентов, но их полезность не может быть перенесена на индивидуальный случай; то, что конкретный врач должен посоветовать конкретному пациенту.

Виктор фон Вейцзеккер очень хорошо иллюстрирует это:

«Вероятность возникновения определенной ситуации можно количественно определить. […] Это означает, что ситуация возможна, но не гарантирована. Если применить это к медицине, мы скажем, что, например, определенная операция приводит к выздоровлению в 70% случаев и в 30% случаев наступает смерть. Без операции смерть наступает в 95% случаев, поэтому рекомендуется рискнуть и провести операцию. Потому что с операцией вероятность выздоровления увеличивается на 65%. Без операции вероятность выздоровления составляет лишь 5%».

Как мы увидим дальше, статистика информирует нас о связи, но не объясняет, в чем заключается эта связь. Таким образом, в примере Вейцзеккера мы знаем, что 30% прооперированных умирают; но мы не знаем, умирают ли они (или некоторые из них) несмотря на операцию или из-за операции. Продолжим цитату:

«Но теперь мы хотим знать кое-что еще: если это касается близкого человека (или самого себя) или человека, которого мы считаем особенно ценным: если человек, которому следует дать совет, находится среди 5% не прооперированных, которые выживают, мог бы он оказаться среди 30% прооперированных, которые умирают? Это мы не знаем. Вопрос намного проще: продлит ли операция жизнь этому конкретному человеку? Вопрос остается без ответа».

Даже большие числа никогда не бывают достаточно большими, и выводы, которые мы из них делаем, всегда будут частичными. Мы можем сравнить, например, развитие группы гипертоников, леченных методом А, с другой группой, леченной методом Б, и сделать некоторые выводы. Однако стоит учитывать, что мы не можем сравнить эти результаты с развитием гипертоников, которые не получают никакого лечения, поскольку такие пациенты либо не были идентифицированы как гипертоники, либо не посещают медицинские учреждения, где собирается статистика, либо, если посещают, неэтично оставлять их без лечения для целей исследования. Таким образом, мы не знаем, сколько гипертоников живут, не зная о своем состоянии, не обращаясь за медицинской помощью, не переживая инфаркт миокарда или инсульт. Когда мы идентифицируем пациента как гипертоника, например, 60 лет, мы не всегда можем знать, как долго у него уже была гипертония и, следовательно, не можем узнать, как развивалась его гипертония без лечения до того, как мы ее выявили.

Как подчеркивают многие, между вероятностью и уверенностью всегда будет существовать непреодолимый разрыв. Думаю, в этом никогда не будет лишним повторять. Жизнь непредсказуема, и если я бросаю монету в воздух, никто не может знать, что произойдет. Она может выпасть орлом или решкой, упасть с балкона или застрять боком в щели на полу. Или, что еще хуже, может случиться так, что я умру в тот момент, когда бросаю монету, не узнав, какой стороной она упала; кто знает. Слово «возможно», которое обозначает возможность, сомнение и желание, чтобы что-то произошло, происходит от выражения «кто знает»; это интуиция, что жизнь — это эксперимент; попробовать и увидеть, без уверенности; кто знает.

Утверждать, что до броска монеты вероятность выпадения орла составляет 50%, — это уже целое построение, которое может быть верным лишь в том случае, если я планирую провести хотя бы сто бросков. Никакая статистика не может дать такого заключения; если я брошу монету 10 раз, пропорция орлов и решек может быть 7-3; если я сделаю это 100 раз, она может быть 44-56, и чем больше бросков будет в серии, тем больше предполагается, что пропорция будет приближаться к этим 50% для каждой из сторон. Результаты для одной монеты не обязательно будут такими же для другой. Результаты одной серии также не обязательно будут повторяться в другой. Заметьте, что если я, исходя из предположения, что вероятности равны 50 на 50, решу провести серию из 10 бросков и получу 8 орлов подряд, я могу быть склонен думать, что теперь шансы на выпадение решки значительно увеличились по сравнению с началом, однако монета не помнит предыдущих бросков.

Как уже упоминалось, статистика отражает относительные данные о том, что происходит в больших популяциях событий; и, что еще хуже, популяции никогда не бывают достаточно большими, чтобы быть уверенными, что полученные результаты не изменятся при рассмотрении еще большей популяции. Числа измеряют количества с точностью, и статистика в основном заключается в сопоставлении чисел. Но именно здесь нужно быть особенно осторожным. Если мы не хотим ошибаться в выводах, нам следует учитывать несколько моментов.

Первый момент заключается в том, что вся статистика, как только она завершена, основывается на фактах прошлого; предполагать, что из этих фактов можно сделать выводы о будущем, означает предполагать, что то, что произойдет завтра, не будет сильно отличаться от того, что произошло вчера. Как мы видим, это простое предположение уже выводит нас за пределы точных наук. Вероятно, что в следующем году произойдет примерно столько же дорожно-транспортных происшествий, сколько в прошлом году, но... это не обязательно. Если завтра будет объявлена серьезная кризисная ситуация с доступностью топлива, все может оказаться совершенно иначе.

Как утверждает Нассим Талеб, компании, занимающиеся оценкой рисков, ищут в прошлом наибольшее проявление события, от которого они хотят застраховаться. Если, например, речь идет о риске наводнения, они ищут в прошлом самое значительное наводнение, зарегистрированное в истории. Основываясь на уровне, достигнутом этим событием, они определяют, на какой высоте, например, нужно строить, чтобы избежать будущих наводнений. Если затем оказывается, что эта предосторожность не была эффективной, они оправдываются тем, что ущерб, который не удалось избежать, возник из-за того, что произошедшее событие было»непредвиденным наводнением». Другими словами, они предположили, что в будущем не может произойти ничего, что отличалось бы от того, что происходило в прошлом; наиболее примечательно то, что они делают это, забывая, что наводнение, использованное для оценки потенциального риска в будущем, также само по себе было»непредвиденным наводнением».

Второй момент, который следует учитывать, заключается в том, что для того чтобы рассчитать переменную, необходимо изолировать её от контекста. Например, если я хочу узнать, сколько курильщиков развивает рак легких, я ограничусь подсчетом людей, которые курят. Не важно, курят ли они недавно или давно, курят ли сигареты или трубку. Также не имеет значения, живут ли они в условиях сильного загрязнения, перенесли ли они туберкулез или работают в асбестовой шахте. Даже если я решу учитывать только курильщиков сигарет, у которых стаж не менее десяти лет, всегда будет какая-то другая переменная, которая ускользает от моего внимания, например, те, кто также занимается спортом. Чем больше переменных я учитываю для выбора популяции, на основе которой я буду составлять статистику, тем меньше будет эта популяция. А чем меньше популяция, тем менее репрезентативна будет статистика.

Третий момент, не менее важный, — это то, о каких вещах мы будем делать расчеты. Числа, благодаря своей абстрактной природе, легко связываются друг с другом, но не так просто найти связь между четырьмя апельсинами и пятью атомами. Если я свяжу количество смертей от удара молнии с днями недели, когда происходят эти смерти, я неизбежно получу определенный результат. Значит ли это, что с этого момента вероятность погибнуть от удара молнии больше, скажем, по вторникам, чем в остальные дни недели?

Четвертый момент, возможно, самый важный, — это какой тип заключения мы сделаем из статистических связей. Если я исследую, сколько случаев вывиха плеча произошло у курильщиков и сколько у некурящих, могу ли я потом утверждать, что курение вызывает или предотвращает вывих плеча? Как утверждает Талеб, в сложных системах — а наше тело является таковым — практически невозможно (если не сказать иллюзорно) определить линейные причины. Мы вернемся к этому вопросу позже.

Пятый момент, который я хотел бы упомянуть, говоря о рисках использования статистики, касается того, как связаны разные статистики. Поскольку, как уже говорилось, для составления статистики необходимо изолировать переменные, всегда возникает ситуация, когда одному и тому же субъекту можно применить столько статистик, сколько у него есть аспектов личности. Таким образом, например, у меня есть определенные шансы, связанные с тем, что я курю, и другие — которые могут быть очень разными — из-за того, что я часто играю в теннис. Рассмотрим конкретный пример.

Согласно статистике, основанной на наиболее часто наблюдаемых причинах смерти, предполагается, что 1 из 4 человек умирает от рака, и та же пропорция относится к сердечно-сосудистым заболеваниям. Таким образом, только за то, что мы родились в этом мире и в эту эпоху, курильщики и некурильщики, алкоголики и трезвенники, водители и пешеходы имеют 25% шансов умереть от рака и еще 25% шансов умереть от сердечно-сосудистых заболеваний. Поскольку не все больные этими заболеваниями умирают от них (можно вылечить рак и затем умереть от гриппа, или можно иметь болезни сердца и погибнуть под колесами автобуса), вероятность заболеть раком или сердечно-сосудистыми заболеваниями гораздо выше, чем вероятность умереть от этих причин. Например, предполагается, что 1 из 3 человек заболевает раком; то есть 33%.

Если ограничиться рассмотрением ситуации с этой точки зрения, вывод таков, что курение не может увеличивать вероятность заболеть или умереть от рака, поскольку эти данные включают как курильщиков, так и некурящих. Точно так же прекращение курения не может снизить эти вероятности.

Как утверждается, успех кампании против курения привел к тому, что сигареты больше не являются главным фактором риска инфаркта миокарда. Это место теперь занимает ожирение. Но уменьшилось ли количество инфарктов миокарда? Мне интересно, как будет классифицирован человек, который, бросив курить и набрав вес из-за этого, умер от инфаркта. Умер ли он из-за того, что курил раньше, или из-за того, что теперь поправился? Можно ли сказать, что он умер из-за того, что бросил курить? Был бы кто-то готов провести статистику среди людей, которые заболели и/или умерли после того, как бросили курить? Или было бы полезнее для кампаний по охране здоровья игнорировать эти данные, приписывая их прежнему курению или недостаточному времени для отказа?

И можно добавить еще один аспект: из четырех человек, один умирает от рака, другой — от сердечно-сосудистых заболеваний. А что происходит с другими двумя? Они тоже умирают. Так же как жизнь непредсказуема, смерть — это величайшая из неизбежностей (если не единственная). Даже если мы сможем полностью исключить смерть от инфаркта миокарда, люди все равно будут умирать от других причин. Мы можем попытаться избежать некоторых факторов риска инфаркта миокарда, следуя определенному образу жизни, но поскольку инфаркты происходят и у»здоровых» сердец, наш образ жизни не может гарантировать, что мы не умрем от инфаркта. Даже если мы сможем снизить вероятность развития рака легких, отказавшись от курения, это не изменит нашу вероятность заболеть раком других органов, таких как печень, поджелудочная железа, костный мозг и т.д., которые не связаны с курением.

В сфере определенностей никто в здравом уме не может сказать, когда и как мы умрем; единственное, что наука утверждает как факт, это то, что мы все умрем когда-нибудь, так как нет никаких доказательств существования бессмертного человека. Понимая, что бессмертия не существует, нам остается определить, какой жизнью мы хотим жить, осознавая, что в любой жизни всегда будет неизбежная доля болезней.

В радикальной позиции Фернандо Саватер высказывается так: «Существует репрессивное использование понятия «болезнь», которое делает его чем-то чисто объективным, установленным извне и без учета мнения заинтересованного лица. Болезнь — это что-то плохое, что происходит с человеком, знает он об этом или нет, и что должно быть вылечено, хочет он этого или нет. […] Есть люди, которые употребляют наркотики и считают себя «больными», то есть не удовлетворенными собой и требующими медицинской помощи. […] Как бы там ни было, логично и справедливо, чтобы общество оказывало им помощь, так же как спасает альпиниста, попавшего в беду. Для этого мы платим налоги […]. Но другие потребители ныне запрещенных веществ не считают себя больными, а скорее подвергаемыми пуританскому предвзятости общества. Они требуют для всех веществ медицинского контроля, свободы торговли и достаточной информации. Эти люди не имеют (или мы не имеем) никакого суицидального или разрушительного намерения, так же как тот, кто выходит на прогулку на машине, не хочет разбиться в аварии, хотя это случается довольно часто. […] Но кто из тех, кто потерял близкого из-за наркотиков, не хочет запретить их? […], у него нет особого права требовать их запрета, так же как и у родителя, потерявшего ребенка в ДТП, нет права требовать запрета на мотоциклы».

(Хороший пример - эпидемия ковида, когда лечили и изолировали здоровых людей без каких либо симптомов, на том основании что лабораторные исследования показали болезнь. Уже очень немногие врачи лечат болезнь, а не диагноз или результаты анализов - О.Л.)

Мне кажется, что после этих размышлений предполагаемая уверенность в том, что курение убивает, становится довольно относительной. Существует еще один крайне любопытный и озадачивающий факт: пока антикурительные кампании стремятся укрепить убеждение, что курение убивает — потому что вызывает рак — кампании против рака, наоборот, пытаются искоренить убеждение — признанное ошибочным — что рак убивает. И они делают это, несмотря на то, что, сочетая упомянутую статистику, предполагается, что 75% больных раком умирает от этой болезни. По-видимому, пока утверждение «курение убивает» считается полезным для целей здравоохранения, утверждение «рак убивает» воспринимается как идея, порождающая нежелательный страх. Мы видим, что в этих рекламных лозунгах правда и объективность чисел имеют очень мало значения.

Лично я считаю, что роль науки отличается от роли религии. Религия предлагает верующему духовный покой; она говорит о гарантиях; Бог защищает нас, и если мы ведем себя хорошо, нам гарантировано царство небесное. Если мы отклоняемся от ее учений, нас наказывают. Наука, напротив, не претендует на то, чтобы сказать нам, что нам следует думать, а предоставляет нам средства для того, чтобы мы могли думать сами. Какими бы благими ни были цели, это не оправдывает того, что, будучи учеными, мы стремимся достигать этих целей с помощью обманных средств. Или все-таки оправдывает?

По этому вопросу Саватер утверждает: «В клиническом государстве врачи вынуждены становиться священниками и даже инквизиторами здоровья, поддерживая политиков, которые устанавливают это как общественное обязательство. Это новая версия древнего и очень ретроградного союза между Троном и Алтарем, теперь между Кабинетом и Медицинской Кушеткой. Определенные вещества, как и определенные поведения или привычки, превращаются в преступников, подлежащих наказанию, и направляют преследовательские стремления людей, идеологически настроенных таким образом, что они боятся больше опасных последствий свободы, чем потерю свободы. Для всего, что нам нужно, необходимо получать разрешение или нести последствия».

«Здоровье — не как нечто целое, а всегда в частичных формах — должно быть рекомендовано так же, как и медицина должна быть предложена. По мнению Саватера, попытка навязать здоровье — тем более если это определённый стандарт здоровья, претендующий на универсальность — ограничивая свободу больного решать, какой образ жизни он хочет вести и какую смерть он хочет встретить, влечет за собой серьезный риск того, что медицина «превратится в современный аналог Святой Инквизиции».

Еще один пункт, который стоит отметить, это то, что для проведения статистических исследований необходимо собирать данные, и эта задача не всегда так проста и объективна, как принято считать; она не всегда свободна от доли интерпретации со стороны тех, кто собирает данные. Верно, что можно с определенной объективностью установить, что конкретный человек страдает от рака легких, но когда пытаются связать определенную патологию с конкретной привычкой жизни, трудно рассуждать с той же точностью.

Некоторое время назад в наш центр приезжал американский психолог, работающая в известной онкологической службе этой страны (имена опущены). Согласно данным, которые она предоставила нам, исследования, проведенные в ее службе, показывали, что развитие рака молочной железы было намного лучше у женщин, имевших удовлетворительные брачные отношения. Хотя мы, будучи психоаналитиками, не были сильно удивлены этим результатом, нас заинтересовал вопрос, как они определяют, какие пациентки имеют удовлетворительные брачные отношения. Психолог ответила, что определение очень простое: «Мы спрашиваем пациентку».

Хернан Кассиари, с его привычной проницательностью и иронией, размышляет о многочисленных исследованиях, основанных на опросах общественности, которые ежедневно информируют нас о наших привычках жизни; читаем ли мы, изменяем ли, занимаемся ли спортом, нравятся ли подросткам жестокие видеоигры и т. д. Кассиари утверждает, что эти опросы не отражают — как предполагается — привычки определенного общества, а лишь ответы — истинные или ложные — очень конкретной группы людей: тех, кто а) находится дома в часы работы опросчика, б) имеет телефон (если опрос телефонный) и в) готов потерять 10 или 20 минут своего времени на ответы на опросы. По мнению автора, люди, отвечающие этим трем условиям, представляют собой очень небольшое — и также очень специфическое — меньшинство.

Восприятие рисков курения с точки зрения психоаналитика

Неопределенность вероятности

Отправить отзыв психологу: