Введение
Вдохновленная работами доктора Биона, эта статья основана на психоаналитической терапии психотических детей, а также психотических остатков у невротических детей. В ней предполагается, что ситуация, описанная доктором Бионом как «психологическая катастрофа», является следствием преждевременного или неправильно управляемого «психологического рождения» и что это приводит к когнитивному торможению и дисфункции, которые являются отличительными чертами психотических состояний.
Психологическое рождение
Я сама начала использовать метафору психологического рождения еще до встречи с Анни Бергман на психоаналитической конференции в Лондоне, где она передала мне книгу, написанную Маргарет Малер, Фредом Пайном и ей самой, под названием «Психологическое рождение человеческого младенца» (Bergman, Mahler, Pine, 1975). Это фундаментальный труд, основанный на многолетнем опыте работы с психотическими детьми и тщательном наблюдении за нормальными младенцами и детьми в рамках тщательно спланированного исследовательского проекта. Это классическая работа в своей области.
Применение идей Биона о «мышлении» к психотерапии психотических детей привело меня к изучению аспектов процесса психологического рождения, которые не были специально рассмотрены Малер и ее коллегами. Бион внес значительный вклад в понимание раннего младенчества, обратив внимание на способность матери к эмпатическому отражению, для чего он использовал удачный термин «грёза». Благодаря его трудам мы осознали, что в нормальном развитии новорожденный защищен «маткой» материнского сознания так же, как до физического рождения он был защищен внутриутробно. Это раннее состояние, подобное утробному, также является следствием того, что младенец не осознает отделенность своего тела от тела матери.
Используя идею из малоизвестной статьи Германа (Hermann, 1929) о том, что «перетекание» предшествует проекции, я ранее предположила (в книге «Аутизм и детский психоз», 1972), что процессы «слияние-в-единство» поддерживают иллюзию «первичного единства». Предполагалось, что эти процессы предшествуют проекции и идентификации, которые уже предполагают некоторое осознание телесной раздельности между матерью и младенцем.
Существует еще одна возможность, которая, по-видимому, способствует состоянию, подобному утробному, в раннем младенчестве. Можно предположить, что, несмотря на разрыв, связанный с рождением, не происходит абсолютно резкого перехода от ощущений внутриутробного состояния к ощущениям внешнего мира. Тактильные ощущения пребывания в «водной среде» (термин Биона), по-видимому, сохраняются и переносятся в самые ранние переживания ребенка после рождения. Используя термин «океаническое чувство» для описания этих ранних состояний, Ролланд, вероятно, имел в виду нечто подобное (Rolland, 1930; Freud, 1930).
Поэт Тагор писал:
«На берегу бесконечных миров играют дети». (В русском переводе: «На морском берегу бесконечных миров собрались дети. Буря мечется в бездорожном небе; корабли бесследно тонут в пучине; смерть свирепствует, а дети играют. На морском берегу бесконечных миров великое собрание детей»).
Эта строка, которую цитирует Винникотт в книге «Игра и реальность» (1971), вызывает у меня ассоциации с безграничной, вневременной природой состояний, напоминающих утробные океанические переживания. Работы с психотическими состояниями в детском возрасте показывают, что если ранние океанические иллюзии прерываются преждевременно, дети не играют.
Исследование доктора Дерека Рикса по развитию речи у аутичных детей показало, что у таких детей отсутствовали лепетание и бормочущие звуки, которые, по-видимому, являются универсальными в контрольных группах нормальных младенцев, независимо от того, были ли они англоязычными или из других стран, таких как Египет или Испания (Ricks, 1975). Казалось, что аутичные дети не «играли» со звуками, которые возникают «естественным» образом благодаря врожденным предрасположенностям. Вместо этого они издавали звуки, которые были уникальны для каждого отдельного аутичного ребенка и которые, казалось, были придуманы ими самостоятельно, подобно тому, как нормальный младенец делает это на более поздней стадии, когда «игра» с «естественными» звуками идет на убыль. Это согласуется с искусственностью аутичных детей и с ощущением, что они пропустили раннюю «естественную» стадию развития. Моя гипотеза заключается в том, что это обусловлено преждевременным или неправильно управляемым «психологическим рождением» и связанными с этим мучительно интенсивными переживаниями.
Неудачное или преждевременное психологическое рождение
Эта работа посвящена элементарным состояниям, которые обычно глубоко скрыты и не исследуются. Люди, у которых ранний младенческий опыт был нормальным, в момент его переживания были относительно неосознающими, и, вероятно, не сохраняют о нем осознанных воспоминаний в более позднем возрасте. Травматическое психологическое рождение также скрыто, и человек начинает ощущать его влияние только в том случае, если оно настолько нарушает его поведение, что ему приходится обращаться за психиатрической помощью. Другие люди, обладающие особыми талантами, могут прорабатывать свое психологическое рождение, будь оно травматическим или нет, через искусство, литературу, музыку или религиозные ритуалы.
Психологическое изучение таких состояний затруднительно, поскольку они относятся к доязыковому и доконцептуальному периоду. Высказывания о них должно осуществляться с помощью метафор и аналогий, которые неизбежно искажают первоначальный опыт. Здесь важно найти наиболее точную метафору. «Психологическая катастрофа» и «психологическое рождение» показались мне подходящими метафорами, так же как и «преждевременное и неудачное психологическое рождение» (формулировки, касающиеся этих уровней, скорее следует описывать как метафоры, а не как концепции).
Пишем ли мы о таких состояниях, мы делаем сознательными процессы, которые обычно остаются бессознательными и выражаются через эмпатию и интуицию. У матери новорожденного младенца наступает период повышенной чувствительности, когда через свои «грёзы» она может откликаться на элементарные состояния своего ребенка. Однако, подобно интенсивному эмоциональному опыту родов, эти состояния повышенной восприимчивости постепенно ослабевают и становятся смутными и забытыми. Тем не менее, сообщения о самых ранних стадиях младенчества, вероятно, найдут отклик у женщин с выраженной материнской природой, у мужчин с ярко выраженными женскими чертами или у мужчин и женщин, занятых в профессиях, развивающих глубокие материнские качества. Для остальных такие сообщения могут не иметь смысла, поскольку эти состояния глубоко скрыты и, вероятно, должны оставаться таковыми.
Однако, чтобы помочь себе и нашим пациентам, некоторые из нас вынуждены осознавать эти глубокие уровни и говорить о них. К сожалению, это область человеческого опыта, о которой часто выдвигаются расплывчатые, чрезмерно упрощенные обобщения, выдаваемые за точные факты. Это прискорбно, поскольку такие состояния требуют особенно тщательного анализа и формулировки, а также способности к выразительному и точному описанию. Мне кажется, что, сосредотачиваясь на физическом рождении и дородовом периоде, некоторые исследователи психозов описывают состояния, которые чаще можно отнести к состоянию, напоминающему утробное, в раннем младенчестве. Такие исследователи, похоже, нередко воспринимают элементарные психологические события как телесные и описывают их как таковые. «Физическое рождение» может оказаться полезной метафорой для пациентов при проработке сложного «психологического рождения», но при попытках теоретизировать на эту тему нам следует быть более осторожными и точными. Разумеется, если физическое рождение было трудным, то и психологическое рождение может оказаться сложным, но это не является неизбежным. Оно будет зависеть от врожденных особенностей младенца, событий раннего младенчества и качества материнской защиты, которую он получает. Действительно, клинические наблюдения на глубинных уровнях показывают, что прохождение родового канала - это не только подготовка к жизни, но и своеобразная репетиция «долины смертной тени». Отношение родителей к родам, форма защиты, которую получает младенец, или то, в какой мере он, исходя из своих конституциональных особенностей, способен использовать эту защиту, повлияют на то, будет ли он «страшиться зла», то есть сможет ли он развить «базовое доверие» и, таким образом, научиться выдерживать недоверие, необходимое для выживания.
В рамках разумного и здорового укрытия послеродовой «утробы», которая не связывает, но защищает, происходят психологические интеграции, так же как в физической утробе матери происходили телесные интеграции. Эти процессы обычно воспринимаются как само собой разумеющиеся, поскольку протекают на относительно бессознательных уровнях. Их можно изучать только в том случае, если послеродовая утроба оказалась «разорванной» прежде, чем эти первичные процессы смогли интегрироваться. Если это происходит, процессы становятся открытыми. В психотических состояниях именно так и происходит, и мы становимся свидетелями процессов и интенсивных эмоциональных состояний, которые в норме недоступны для изучения.
Первичные интеграции
Работа с неинтегрированными и дезинтегрированными состояниями у детей привела меня к мысли, что одной из самых ранних интеграций, которые должны произойти, является интеграция между «жесткими» и «мягкими» ощущениями. В состоянии, где доминируют ощущения, на ранних этапах младенчества первичные различия осуществляемые ребенком сводятся к «комфорту» и «дискомфорту», «удовольствию» и «неудовольствию». «Мягкие» ощущения приятны и комфортны. «Жесткие» ощущения неприятны и вызывают дискомфорт.
Постепенно «мягкие» ощущения начинают ассоциироваться с «восприятием», с готовностью к принятию. «Жесткие» ощущения связываются с «проникновением» и «толчком». В какой-то момент эти категории начинают ассоциироваться с бисексуальностью младенца. «Жесткий» толчок становится «мужским», а «мягкое», «восприимчивое» становится «женским». Когда, на основе кооперативного опыта кормления грудью, «жесткий», проникающий сосок и язык воспринимаются как работающие вместе с «мягкими», восприимчивыми ртом и грудью, тогда происходит «брак» между «мужскими» и «женскими» элементами. Из этого союза «жестких» и «мягких» ощущений, рождается новый способ функционирования, устойчивый, гибкий, прочный. Это означает, что реальность начинает осознаваться, а доминирующие ощущения превращаются в осмысленный опыт, и иллюзии, основанные исключительно на чувствах, начинают угасать. Мир начинает «приобретать смысл». И в этом «обретении смысла» окружающего мира родители играют важную роль. (Описанные выше психологические интеграции, разумеется, параллельны нейрофизиологическим процессам, происходящим в мозге и нервной системе ребенка. Это не относится к моей компетенции, но, считаю, их следует упомянуть.)
Описание базовых интеграций особенно затруднительно на самых ранних этапах, потому что ребенок, находящийся в состоянии, где преобладают ощущения, пребывает в «единстве» с матерью. В этом состоянии он, вероятно, не осознает сосок, язык, грудь и рот как отдельные объекты. Чтобы описать его возможное состояние, можно сказать, что «сосок-язык» - это «жесткость», а «рот-грудь» - это «мягкость». В случае удовлетворительного опыта сосания ощущения «мягкости» и «жесткости» работают вместе, создавая состояние «благополучия». «Благополучие» - это как психологический, так и физический опыт. Таким образом, телесные ощущения трансформируются в психологический опыт благодаря взаимному и ритмическому взаимодействию между матерью и младенцем. Это создает основу для формирования восприятий и концепций. Однако этот процесс остается во многом загадочным, и в данной работе мы можем лишь слегка коснуться его границ.
Вышеизложенное представляет собой лишь краткий обзор процессов первичной дифференциации и интеграции, как я их понимаю. Это понимание в основном основано на изучении тех детей, у которых эти процессы были нарушены. Такие дети демонстрируют нам трудности, с которыми может столкнуться младенец на пути к благоприятному исходу. Теперь некоторые из этих трудностей будут рассмотрены подробнее.
Критические ситуации для первичных интеграций
Клинические данные по неинтегрированным и дезинтегрированным детям показывают, что критическими моментами в первичных интеграциях являются те случаи, когда младенец начинает осознавать, что «жесткость» и «мягкость» - это его собственные ощущения и что они могут исходить из одного и того же источника вне его самого. На этом этапе запускаются процессы проекции, подражания и идентификации, а ощущение «единости» постепенно сменяется осознанием «разделенности».
В книге «По ту сторону принципа удовольствия» Фрейд (1920) указывал на процесс проекции, посредством которого неприятные состояния воспринимаются как находящиеся вне тела. «Комфорт» - это «я», а «дискомфорт» - это «не-я». «Мягкость» - это «я», а «жесткость» - это «не-я». Это хорошо иллюстрируется распространенным поведением психотических детей, многие из которых едят только мягкую пищу и отвергают твердые куски. В рамках этой дихотомии между «мягким-я» и «жестким-не-я» возникает осознание «разделенности». Однако на ранней стадии этой «разделенности» «мягкое-я» оказывается чрезмерно уязвимым. Это создает критическую ситуацию: если материнская защита в этот момент нарушается, младенец оказывается под угрозой переживания «безымянных ужасов» (по выражению доктора Биона).
Следующий отрывок клинического материала иллюстрирует эту ситуацию, когда ребенок перерабатывает ее в безопасной обстановке психоаналитического сеанса. Ребенок, похоже, пытается рассказать психиатру о времени, когда его нежное, обнаженное тело чувствовало себя беззащитным перед враждебным внешним миром. Подобно тому, как мы вынуждены использовать метафоры для описания этих дословесных состояний сознания, так и дети используют образный язык. Этот случай оказался особенно ярким и трогательным.
Грэму было двенадцать лет, когда он перерабатывал некоторые из элементарных страхов, которые проявились в клинической картине. Он был «колеблющимся по отношению к школе» (то есть не испытывал явной фобии школы). Ему было трудно возвращаться в школу по понедельникам. Он посещал психоаналитическую терапию раз в неделю у доктора Этчегоян, которая обсуждала материал со мной во время еженедельных супервизий. (Я признательна доктор Этчегоян за разрешение использовать этот материал.)
Преждевременная «разделенность»
Такие дети осознают слишком многое, слишком рано, слишком резко, слишком внезапно. Они испытывают агонию сознания, которая превосходит их способность переносить или структурировать её. Используются различные защитные аутистические манёвры, чтобы заглушить это осознание и избежать страдания. В результате они теряют контакт с реальностью. Восприятие внешнего мира становится заторможенным или серьёзно искажённым. Психологическая интеграция не происходит: поведение становится идиосинкразическим. В крайних случаях ребёнок становится психотическим.
Важно также, что младенец испытывает «разделенность» в состоянии, которое мы условно называем «всемогуществом». Всемогущество - это состояние, в котором младенец функционирует на основе телесных ощущений, ритмов и врождённых предрасположенностей. У новорожденного, они ещё не изменены двусторонним взаимодействием с внешним миром. В этом состоянии младенец ощущает, что его движения и желания приводят к возникновению событий, например, что его плач приводит к появлению «соски во рту», который кажется прототипом сенсорной целостности.
Однако преждевременное осознание телесной отдельности и «разделенности» приносит знание, что сосок - не часть его рта и что его движения не всегда приводят к завершённости и не вызывают благожелательных галлюцинаций. Тогда его неудовлетворённый плачущий рот может казаться ему «чёрной дырой с ужасным уколом» (как выразился один ребёнок, описывая отсутствие груди во рту). Это злокачественная галлюцинация. Кроме того, фрустрация от отсутствующей груди, от незавершённого гештальта, воспринимается как ощутимый раздражитель, как жёсткое и болезненное трение, как шероховатость. Раздражающее трение вызывает ярость и панику. Когда эта интенсивность достигает своего пика, она выливается в вспышку гнева или, как мы часто говорим, в истерику.