Причины самоубийства, чем вызван суицид, почему люди совершают суицидальные акты, как распознать надвигающееся самоубийство

Кейс 12.1 Автобиографический рассказ о суициде

Психотерапевт Д. Кемпбел о суицидеМолодая женщина, которая некоторое время находилась на терапии, написала о своем опыте суицида:

«Я так боюсь, что ничто не сможет дать читателю настоящее представление о том, что я почувствовала. Мне нужно было бы написать целую книгу, пытаясь объяснить многие отчаянные чувства, накапливавшиеся годами, которые привели к этой попытке суицида. Это не было изолированным событием, это было частью самой ткани моей жизни с детства. Мне приходилось бороться за чувство собственной ценности и смысла, а также за базовую надежду, которые я теперь понимаю как норму для многих людей, но которые отсутствовали у меня.

Я все еще боюсь, что этот рассказ будет каким-то образом отвергнут, не услышан, не подтвержден, потому что это были все те чувства, которые я переживала как ребенок и подросток в своей семье, которые активизировались при любых внешних отказах и в конечном итоге привели к моей попытке суицида. Хотя будет правильнее говорить о том, что это был мой суицид, как я начала называть позже, потому что это было нечто вроде смерти, а затем, очень медленно, через годы анализа, своего рода перерождение. Конечно, в тот момент я не понимала того, что только что написала о чувствах, которые привели к моему суициду. Я не понимала, что меня так сильно ранило. Не так-то легко понять источники своей боли, особенно если ты прилагаешь усилия, чтобы отрицать ее и еще больше отрицать, что у тебя есть хоть какая-то причина, почти право, на такую боль».

ВВЕДЕНИЕ

В результате исследования и лечения суицидальных пациентов психоаналитики находятся в положении, когда могут не только расширить, но и оспорить различные предположения и частичные истины, которые другие профессионалы и обыватели строят относительно суицида. Обычно считается, что суицид является частью депрессивного состояния, в котором человек ощущает, что жизнь не стоит того, чтобы жить, и что смерть предпочтительнее. Безусловно, грусть и пессимизм часто присутствуют, но они сами по себе не объясняют основную мотивацию суицида.

Второе предположение заключается в том, что суицид - это крик о помощи. Это мнение столь же сильно зависит от потребности профессионалов помочь, как и от того, что пациент действительно взывает о помощи.

Третье предположение заключается в том, что суицид является способом манипулировать другими. Снова, это верно частично.

Четвертое предположение заключается в том, что суицид может быть одиночным или солипсическим актом, в котором человек рационально решает уйти из жизни. Это также было названо рациональным суицидом или суицидом аномии (от франц. Anomie - беззаконие, отсутствие норм).

Каждое из этих предположений лишь частично верно, и если рассматривать их как полную правду, это может ввести в заблуждение, так как они не признают насилие, присущее суицидальному акту.

Если саморазрушительное действие рассматривать поверхностно, сознательные намерения пациента могут подтвердить одно из популярных предположений о суициде. Однако более тщательное исследование бессознательных процессов выявляет менее приемлемый облик суицида как акта, направленного на уничтожение тела «Я» и истязание разума другого. Противоречие между доброжелательным взглядом на суицид и восприятием акта как насильственного будет очевидно наблюдателю, но не пациенту. Обычно агрессивные желания настолько неприемлемы для пациента, что они подавляются и переходят в бессознательное. Пациент, таким образом, продолжает бороться с противоречием между его сознательным взглядом на попытку суицида и бессознательными желаниями, сопротивляясь этой попытке, вывести агрессивные намерения в сознание.

Пациент сообщил, что принял 199 таблеток аспирина. Одна таблетка упала на пол, и он отказался от нее, потому что, возможно, на ней есть микробы. Было бы потенциально опасно для клинициста отвечать только на сознательное желание пациента жить, то есть защищать себя от микробов, и не попытаться понять намерение, стоящее за проглатыванием оставшихся 199 таблеток.

Амбивалентность находится в центре суицидального акта. По мнению авторов, таким образом, идентифицировать любое саморазрушительное действие как суицид или парасуицид - это как минимум упрощенно и неверно. Наиболее полезным термином является «суицидальный акт», результат которого остается неопределенным. Рабочее определение суицидального акта можно предложить как «сознательное или бессознательное намерение в момент акта убить тело «я».

ИСТОРИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ

Суицид долгое время был в центре внимания психоаналитиков. В 1910 году Венское психоаналитическое общество организовало симпозиум под названием «О суициде, с особым вниманием к суициду среди молодых студентов». Участниками были Зигмунд Фрейд, Альфред Адлер и Вильгельм Штекель. Это был поворотный момент в изучении суицида, которое до этого времени сосредотачивалось на внешних факторах, например, на монументальных работах Дюркгейма, которые связывали частоту суицида с социальными и географическими факторами. Теперь внимание оказалось направлено на внутренний фантазийный мир индивида, где была признана разрушительная и мстительная природа суицида.

В своем докладе на конференции Штекель заявил: «Я склонен полагать, что принцип Талиона играет здесь решающую роль. Никто не убивает себя, кто никогда не хотел убить другого или хотя бы пожелал смерти другого». Он продолжил исследовать природу отношений между молодым человеком и его родителями: «Ребенок хочет лишить родителей их самого великого и ценного имущества - своей собственной жизни. Ребенок знает, что этим он нанесет им наибольшую боль. Таким образом, наказание, накладываемое ребеноком на себя, одновременно является наказанием, которое он накладывает на тех, кто стал источником его страданий» (Штекель, 1910). Этот доклад заложил основу для всей последующей психоаналитической теории о суициде.

Агрессия, направленная против себя в суициде, была далее рассмотрена Фрейдом в его статье «Тоска и меланхолия» (Фрейд, 1917). Фрейд заметил, что в меланхолии после утраты или после «реального оскорбления или разочарования», исходящих от человека, к которому существуют сильные амбивалентные чувства, ненависть, первоначально направленная на этого человека, может быть перенаправлена на самого себя.

Он пишет: «Именно этот садизм и решает загадку склонности к суициду, что делает меланхолию такой интересной и такой опасной. Анализ меланхолии теперь показывает, что эго может убить себя только в том случае, если... оно может воспринимать себя как объект, если оно способно направить против себя враждебность, которая относится к объекту и которая представляет собой исходную реакцию эго на объекты внешнего мира» (Фрейд, 1917, с. 252).

У суицидального индивида тело воспринимается как отдельный объект и отождествляется с утраченным любимым и ненавидимым человеком.

ОТЫГРЫВАНИЕ

Суицид - это форма отыгрывания. Фрейд использовал термин «acting out» для описания явления, когда пациент в процессе психоаналитического лечения совершает действие, представляющее собой в символической форме бессознательное желание или фантазию, которую невозможно пережить или выразить иначе в рамках лечения. Со временем этот термин был расширен, чтобы описать общий характерный признак, при котором человек стремится снять любое внутрипсихическое напряжение через физическое действие.

Acting out является заменой воспоминания о травматичном детском опыте и бессознательно нацелена на обратное переживание этой ранней травмы. Пациент избавляется от болезненного воспоминания о травме, и через свое действие в настоящем он овладевает тем опытом, который он первоначально пассивно отстрадал. Действующие лица в текущей ситуации воспринимаются такими, какими они являются сейчас, а не теми, кем они были в прошлом. Более того, внутренний конфликт переходит непосредственно от бессознательного импульса к действию, обходя как сознательные мысли, так и чувства. Ключевым элементом является то, что конфликт разрешается (хотя и временно) с помощью использования тела пациента, часто в разрушительной или эротизированной манере.

Человек вовлекает и включает других в эту реконструкцию. Другие могут быть невинными случайными свидетелями или, как мы увидим, иметь свои собственные бессознательные причины для того, чтобы вступить и продолжать играть роль в сценарии пациента. Пациент таким образом создает персонажей и конфликты своего прошлого в людях своего настоящего, заставляя их (с помощью проекции и проектной идентификации) переживать чувства, которые его сознание не может удержать. Он получает временное облегчение, но когда участники игры пациента освобождаются от своих назначенных ролей, они возвращают пациенту его проецируемые аффекты. Поскольку он не знает другого решения, с помощью которого он может избежать своих внутренних конфликтов, пациент вынужден создавать заново тот же сценарий в другом контексте. Это и есть суть того, что Фрейд называл «компульсией повторения» (Фрейд, 1914a).

В суициде бессознательная фантазия часто вращается вокруг улаживания старых счетов - незавершенных и неосознанных распрей детства. Это воспоминания, находящиеся в той части сознания пациента, о которой он не знает и которую он не осознает. Фрейд описал эти воспоминания как привидений, которые компульсивно преследуют пациента. «То, что невозможно понять, неизбежно появляется снова; как не умерший призрак, который не может найти покоя, пока не будет разгадана загадка и не будет развеяно заклинание» (Фрейд, 1914a).

Наш путь к разгадке этой тайны - рассматривать действие как эквивалент симптома. В симптоме фантазия находит символическое выражение в психологических явлениях (или, в случае психосоматического симптома, в физическом заболевании); в acting out это действие является символом бессознательного конфликта. Как и в симптоме, точная форма действия точно и специфически формируется бессознательными фантазиями и конфликтами.

СУИЦИДАЛЬНАЯ ФАНТАЗИЯ И ПРЕДСУИЦИДАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ

За каждым суицидом стоит суицидальная фантазия. Суицидальная фантазия может или не может стать сознательной, но в момент осуществления она искажает восприятие реальности пациента и обладает силой бредового убеждения. Фантазия - это движущая сила; убийство тела выполняет фантазию.

Есть различные ресурсы для обнаружения и понимания суицидальной фантазии. Суицидальная фантазия коренится в детстве и может стать явной, когда она проявляется в поведении индивида или его способе взаимоотношений с другими людьми. Данные авторов получены из двух источников: (1) 500 интервью, проведенных в течение четырех лет с пациентами, которые были осмотрены в течение 24 часов после попытки суицида и после поступления в травматологическое отделение крупной столичной больницы (Хейл, 1985); и (2) комментарии, сделанные во время психоаналитической психотерапии и психоанализа 20 суицидальных пациентов до или после попытки суицида.

После выслушивания суицидальных пациентов с психодинамическим вниманием, становится ясно, что существуют две цели, сознательная и бессознательная. У каждого пациента есть сознательное намерение умереть, и он ожидал, что его тело умрет. Также существует менее сознательная цель выжить. Эти пациенты представляют, что другая их часть будет продолжать жить в сознательном, бестелесном состоянии, которое не будет затронуто смертью их тела. Перефразируя наблюдения Фрейда (1917), когда эти пациенты достигали момента, когда они намеревались покончить с собой, они воспринимали свое тело как отдельный объект.

Суицидальная фантазия всегда включает диадическое отношение между частью себя, которая выживет, и телом, которое отождествляется с нетерпимым объектом. Хотя убийство тела действительно является сознательной целью, на самом деле это средство для достижения цели. Конечная цель - это приятное выживание важной части себя (Морс, 1973, Мальцбергер и Буи, 1980), которую мы будем называть «выживающим собой», собой, который выживает в другом измерении. Однако это выживание зависит от уничтожения тела.

ЯДЕРНЫЙ КОМПЛЕКС И СУИЦИДАЛЬНАЯ ФАНТАЗИЯ

Одна половина диадического отношения, воплощенного в суицидальной фантазии, — это тело, воспринимаемое как отдельный объект. Какова природа этого объекта, теперь отождествленного с телом, и почему он подлежит уничтожению?

Глассер (1979) выделил совокупность детских конфликтов, объединив их в понятии «ядерный комплекс (core complex)», что оказалось полезным для понимания динамики физического нападения на других. Автор полагает, что этот основной комплекс также вносит значительный вклад в понимание внутренних конфликтов, которые суицидальная фантазия стремится разрешить.

Человеческий младенец зависит от первичного опекуна, обычно матери, для своего выживания. С самого раннего этапа развития ребенок разрабатывает сложные и часто тонкие способы сигнализации о своих желаниях матери, которая обычно адекватно реагирует, чтобы удовлетворить потребности ребенка. Однако чрезмерное или недостаточное удовлетворение увеличивает боль ребенка, его тревогу и агрессию, которые проецируются для защиты.

Когда мать не может принять агрессию ребенка и снять его страх и боль, возникают различные последствия. Образ матери может быть воспринят как не дающий, ядовитый или ненадежный. Тело ребенка, которое является предметом материнской заботы, может через проективную идентификацию быть отождествлено с плохой матерью или рассматриваться как причина ее отторжения. Ребенок, столкнувшийся с реальностью чрезмерного или недостаточного удовлетворения со стороны матери, регрессирует к более примитивному идеализированному образу всесильной, все-удовлетворяющей матери, с которой он затем пытается слиться, чтобы все его потребности могли быть удовлетворены. Однако этот регрессивный шаг к слиянию с матерью теперь сопровождается тревогой ребенка о последствиях любого успешного слияния, а именно - тревога об уничтожении его отдельного, независимого и дифференцированного «я». Ребенок теперь оказывается в патологической ловушке между желанием удовлетворить свою потребность слияния с матерью, с одной стороны, и страхом собственного уничтожения, если слияние удастся, с другой стороны.

Только самые нарушенные люди не могут вообще разрешить ядерный комплекс. Однако у суицидальных подростков и взрослых, как мы полагаем, может быть значительный неразрешенный остаток ядерного комплекса с конкретной уязвимостью к актам предательства. Мы обнаружили, что суицидальные индивиды воспринимают даже незначительное отторжение или разочарование как катастрофический удар по своей самооценке и психической целостности, что затем драматически подрывает их способность справляться с ситуацией. Когда психические защиты нарушаются, тело ощущается как находящееся под экстремальной угрозой. Это влечет за собой регрессивное стремление слиться с примитивным всесильным опекуном. В этом состоянии индивид уязвим для переживания примитивных тревог о разрушении: либо о поглощении объектом, если слияние удастся, либо остаться брошенным, чтобы умереть от голода, если не удастся «войти» в объект.

Когда наблюдаются взрослые отношения людей, страдающих от тревоги по поводу ядерного комплекса, видно, что им необходимо поддерживать конфликты, которые они пережили с матерью, с нынешним партнером, на безопасном расстоянии. Подойти слишком близко к партнеру - это слиться и быть поглощенным; отделиться - это быть брошенным, умирать от голода. Таким образом, человек живет в узком коридоре безопасности, контролируя своего партнера актами жестокости или принуждения, не позволяя партнеру делать собственный выбор. Очень часто партнер в этих отношениях разделяет или зеркалит эту патологию, и таким образом двое оказываются запертыми во взаимном недоверии.

Как и в любых отношениях, оба партнера постепенно устанавливают правила, по которым могут контролировать друг друга. Однако в какой-то момент произойдет событие, которое изменит баланс отношений, и в этот момент отношения могут войти в критическую, предсуицидальную фазу. Независимо от того, что за событие, оно воспринимается потенциально суицидальным пациентом как предательство хрупкого доверия, которое удерживало двоих в равновесии, и воспринимается как прямое нападение на их психологическую целостность. Когда психические защиты нарушаются, тело также ощущается как находящееся под экстремальной угрозой. Индивид в группе риска мобилизует свою агрессию в качестве психической самозащиты. Его агрессия может быть направлена как на его собственное тело, так и на другого.
Рисунок 12.1 представляет графическое изображение процесса, который мы описываем. Эта схема вводит три дополнительных элемента — триггер, роль путаницы и барьер тела.

Триггер

Триггер насилия может принимать любую из трех форм и провоцировать окончательный распад в разрушительное нападение, будь то суицидальное или насильственное:

Физическое нападение, каким бы незначительным оно ни было. В процессе затяжного спора один коллега надавил пальцами на ребра мистера А, чтобы усилить свой аргумент. В ответ мистер А сломал челюсть своему товарищу.
Нападение физическим жестом. Наиболее распространенным жестом, вероятно, будет знак победы «V», но это также может быть взгляд в глаза или повернуться спиной. Это может быть даже хлопанье дверью.
Слова с навязчивым, отрицающим и сексуализированным характером, которые воспринимаются как физическое нападение.

Что объединяет все эти три вещи, так это то, что они воспринимаются как нападение, и что «получатель/жертва» не может оценить их объективно, поэтому они воспринимаются как подавляющие. Таким образом, имеет значение внутренний смысл триггера для принимающего человека. То, что взрывоопасно для одного, для другого может быть безвредным.

Кейс 12.2 «Ты воняешь»

19-летняя девушка покончила с собой. В предыдущий раз, когда она пыталась броситься под поезд, провокацией стали слова ее матери: «Ты воняешь», то есть «Мне не нравится запах твоего тела». До рождения девочки ее мать пыталась сделать аборт, а потом была крайне подавлена на протяжении всего детства девочки; хотя мать была высокоинтеллектуальной, она не могла заботиться о своем ребенке как эмоционально, так и физически. Поэтому для девочки слова матери подтвердили то, во что она всегда бессознательно верила, хотя и не осознавала этого: что мать никогда не хотела ее и что ее существование происходит за счет матери, что она была паразитом на своей матери. Ее самоубийство также исполнило первоначальное желание матери, чтобы она не существовала.

Запутанность

Два наблюдения подтверждают важность запутанности как элемента насильственных суицидальных актов. Во-первых, в общих больницах наиболее распространенной причиной насилия является токсическое спутанное состояние, при котором безобидный стимул воспринимается как угрожающий. Хороший пример этому - делирий алкогольного токсического синдрома. Во-вторых, около 35% суицидов и очень большое количество актов насилия происходят после употребления алкоголя. Часто предполагается, что «алкоголь растворяет суперэго», и с ним совесть и запрет на насилие. Мы также полагаем, что алкоголь ухудшает способность эго различать угрожающие и неугрожающие силы как извне, так и изнутри. В результате могут возникнуть пугающие соединения мыслей, которые в спутанном сознании эго не в состоянии удерживать отдельно.

Запутанность имеет два элемента. Во-первых, объединение двух ранее разделенных идей, вероятно, бессознательных, может быть настолько неприемлемым для ума, что они разрушаются на хаотический беспорядок. Во-вторых, этот хаос сам по себе ужасен, поскольку представляет собой полную утрату контроля, чего мы все боимся - это потерять рассудок. Таким образом, когда более сложные защитные механизмы Эго оказываются неспособными справиться, более примитивные «рефлекторные» физические защиты начинают применяться. «Тело как барьер» пересекается.

Барьер тела

Термин «барьер тела» описывает сопротивление, которое существует у всех, когда сознательная фантазия о насилии переводится в физическое действие. Состояние запутанности, описанное выше, снижает это сопротивление. Однако если это сопротивление было однажды преодолено, становится все легче принять этот избранный путь для избавления от внутрипсихического напряжения.

Суицидальный человек отстраняется от других в пользу катексиса своего собственного тела, так что примитивные тревоги о разрушении переживаются в отношении его тела, которое становится идентифицированным через проектную идентификацию с поглощающим или оставляющим объектом. Насильственные индивиды атакуют внешний объект, чтобы выйти из поглощенного состояния, сохраняя целостность я. Суицидальный индивид оставляет внешний объект нетронутым и атакует внутренний объект, представляющий тело, которое идентифицируется с поглощающей или оставляющей матерью, воспринимаемой как кто-то, кто убивает путем удушья или голодом. Тело должно быть уничтожено, если самость (self) хочет выжить. Во внутрипсихических терминах это бытовое убийство (homicide), оправданное убийство. Так же, как существует разделение между хорошим «я» и плохим телом, существует разделение между ненавидимой поглощающей или оставляющей матерью, теперь идентифицированной с телом, и идеализированной матерью, с которой «я» объединится, как только плохая мать/тело будет устранено.

Суицидальные фантазии

Суицидальные фантазии, которые углубляют отношения между «выжившим собой» и телом, принимают по крайней мере пять форм, далее они будут описаны кратко. Хотя одна форма фантазии может доминировать в сознании, суицидальные фантазии взаимозависимы и на бессознательном уровне не исключают друг друга. Внутри пациента каждая фантазия организована вокруг желания удовлетворить предгенитальные импульсы, которые в основном садо-мазохистические или орально-инкорпоративные по своей природе.

Фантазия, лежащая в основе всех других фантазий о самоубийстве - это фантазия о слиянии.

Пациенты, которые питают фантазию о слиянии, представляют смерть как возвращение к природе, слияние с Вселенной, достижение состояния небытия, как пропуск в новый мир блаженного бессознательного вечного сна или как постоянное чувство покоя и умиротворения. Эти пациенты верят, что в смерти «я» выживет в состоянии, аналогичном спящему младенцу. Основное желание - слиться «с образом мадонны с младенцем». Слившись с ней, суицидальный пациент надеется снова испытать всесильное, безвременное, бездумное спокойствие своего младенческого истока, вдали от утомительного враждебного внутреннего присутствия своего жалкого взрослого состояния. (Мальцбургер и Буйе, 1980)

Однако, как видно из основного комплекса, желание слиться со всемогущей матерью сопровождается тревогой о последствиях исполнения этого желания, уничтожении себя. В психотическом состоянии, типичном для тех, кто охвачен суицидальными фантазиями, отделение себя от тела заставляет этих пациентов верить, что тело на самом деле является препятствием для исполнения сливающейся фантазии.

Тело отождествляется с поглощающей или бросающей матерью и затем устраняется. Это делает возможным слияние «выживающего себя» с идеализированной мадонной-матерью младенчества.

Вторая суицидальная фантазия - это фантазия о мести.

Фантазия о мести сосредоточена на влиянии, которое самоубийство оказывает на других. Здесь сознательная связь с реальным объектом поддерживается сильнее, чем в других суицидальных фантазиях. Уничтожение чего-то ценного для другого человека - это разрушительная атака. Сын или дочь, которые лишают себя жизни, лишают родителей их самого дорогого, зная, что никакая другая травма не может быть для них столь же болезненной (Menninger 1933). Часто осознанная мысль в фантазии о мести - "Они будут сожалеть". Скрытый посыл заключается в том, что родители вырастили ребенка, который ненавидит себя, потому что они любили его недостаточно. Угроза самоубийства, используемая как способ шантажа, может сопровождать фантазию мести.

Эта суицидальная фантазия имеет ярко выраженную садистическую направленность, при которой «выжившее Я» часто наслаждается ролью невидимого наблюдателя за страданиями других, особенно из-за их чувства вины и раскаяния по поводу самоубийства. Присутствует чувство возмездия, мести и необратимого, вечного триумфа.

Третья фантазия - это фантазия самонаказания.

Фантазия самонаказания доминирует над чувством вины, часто связанным с мастурбацией, которая направлена на удовлетворение в фантазии инцестуозных желаний, а также эротизацию боли и смерти. В этом случае «выжившее Я» получает удовлетворение от садистского обращения со своим собственным телом, а не с другим, как это происходит в фантазии мести. Мазохистские импульсы также удовлетворяются в идентификации себя с беспомощным, пассивным, покорным телом.

Клинический случай 12.3 Фантазия самонаказания и эротизация в случае завершенного самоубийства

Эта садомазохистская динамика очевидна в сложности тех сексуально девиантных практик, которые поддерживают тонкий баланс между мазохистским удовольствием от самоистязания и риском смерти, как в феномене игры в кости со смертью (описанном ниже), и проиллюстрирована самоубийством мужчины, который прервал терапию за два года до своей смерти.

Его нашли повешенным над упавшим стулом, одетого только в дождевик, в окружении горящих свечей. Из предыдущих рассказов пациента о его сложных ритуалах стало ясно, что в своей суицидальной фантазии «выжившее Я» тайно идентифицировало себя с Жанной д’Арк - женщиной, которая победоносно вела мужчин в бой, была замучена и переродилась в новом измерении как святая.

В основе этой рискованной садо-мазохистской динамики лежало инфантильное желание «попасть внутрь женщины»; он был голым под дождевиком, таким образом разделяя с ней смерть. Жертва своего мужского тела была средством для достижения этой цели. Свечи символизировали её костер, петля добавляла возбуждение и реальный риск смерти. Этот трагический и экстремальный случай иллюстрирует взаимодействие садо-мазохистских и орально-инкорпоративных импульсов, а также сосуществование одной или нескольких фантазий в предсуицидальном состоянии.

Это взаимодействие фантазий особенно заметно в бурное, изменчивое время подросткового возраста. Подростки, которые находятся во власти прегенитальных потребностей и испытывают трудности с отделением от родителей, могут осуждать свои сексуальные тела в инцестуозной вине, которую они чувствуют из-за навязчивых желаний. Эти подростки считают, что наказание своего тела путем его уничтожения - единственный способ избавиться от вины.

Четвертая фантазия - фантазия устранения.

Фантазия устранения, часто встречающаяся в подростковом возрасте, связана с конфликтами между сексуальностью пубертатного периода и нерешенными до-эдиповыми потребностями. Лауфер и Лауфер (1984) отмечают, что подростки и взрослые могут воспринимать свои тела как источник безумия, когда неприемлемые регрессивные инфантильные желания кажутся сосредоточенными в их сексуально созревающем теле, которое становится пугающим и чуждым.

В их суицидальных фантазиях «я» парадоксально «выживает», уничтожая тело, которое сводит их с ума. Хотя в таких случаях могут быть садо-мазохистские аспекты, преобладающее чувство - облегчение от устранения угрозы, какое испытывает человек, отразивший нападение на свою жизнь.

В фантазии устранения тело воспринимается как разрушитель. В некоторых случаях оно угрожает разрушить разум, в других - убить самость. Механизм схож с тем, что наблюдается у параноидных пациентов с расщеплением аспектов самости и проецированием их на других. Однако для суицидального пациента с фантазией устранения, объектом становится разделенное тело, на которое проецируются убийственные импульсы, так что «Я» чувствует, будто его тело «не-Я» превращается в убийцу (Maltzburger & Buie 1980).

Эта фантазия отличается от других тем, что «выжившее Я» движимо не злобными намерениями, как в фантазиях мести или самонаказания, а примитивными инстинктами самосохранения. Тело не является объектом садистской атаки, и «Я» не сосредоточено на мести другим.

Внутренняя динамика подобна той, которую испытывает человек, запутавшийся в ядерном комплексе до такой степени, что он чувствует угрозу своей жизни и реагирует насилием ради самосохранения. В психотической борьбе жизни и смерти, содержащейся в фантазии устранения, единственное, что имеет значение для «выживающего «Я» - это устранение тела «убийцы», чтобы избежать полного уничтожения. В этой фантазии самоубийство воспринимается как убийство «тела-убийцы» до того, как оно убьёт «я». Самоубийство совершается в целях самозащиты.

Клинический случай 12.4. Психоз устранения

19-летний юноша был измучен неприемлемыми извращёнными фантазиями в предсуицидальном состоянии. Во время сеанса, когда напряжение, вызванное суицидальными мыслями, достигло предела, он выкрикнул: «Эти мысли у меня в голове. [Он постучал по голове.] Я не могу от них избавиться. Они сводят меня с ума. Я просто хочу взять пистолет, приложить его сюда [он надавил указательным пальцем на макушку] и выстрелить. Бах!»

Пятая фантазия - это фантазия игры в кости со смертью.

Пациент, который вынужден играть со смертью, активно подвергает свое тело (или его символическое представление) смертельному риску, чтобы привлечь и атаковать первичный объект. Это может принимать очевидные формы, такие как навязчивая азартная игра или вождение в нетрезвом виде. Это может быть оформлено в социально одобряемую деятельность, связанную с риском, как, например, парашютный спорт, альпинизм, автогонки, или же различные виды правонарушений и сексуальных девиаций, - такие увлечения должны насторожить клинициста. Это может быть признаком того, что пациент находится в предсуицидальном состоянии. Важно уделять особое внимание фантазиям, которые таким образом удовлетворяются.

Очевидно, что многие, кто склонен к риску, не теряют связь с реальностью и не выходят за пределы своих физических возможностей, возможностей снаряжения или обстоятельств. Однако из-за того, что они поддерживают тонкий баланс между провалом и триумфом, изменения их внутреннего состояния могут привести к фатальным последствиям.

Клинический случай 12.5. Безрассудный водитель

Пациент, который пережил множество автомобильных аварий, полагал, что другие должны следить за его безопасностью. Он не видел необходимости соблюдать ограничения скорости. С точки зрения Фрейда, он был «исключением», то есть человеком, который, как он считал, несправедливо страдал в детстве и поэтому имел право на фантазийную «всемогущую мать», которой у него никогда не было. Эту мать он символически проецировал на судьбу и других водителей, ожидая, что они предугадают его поведение и защитят его от опасности.

Подвергая себя риску, он надеялся вызвать тревогу у других, особенно у своего аналитика, и спровоцировать их на спасение, обеспечив безопасность и защищенность. Однако такое отношение к своему телу, которое он не ценил достаточно, чтобы оберегать, отражало как идентификацию с пренебрежительной матерью, так и осуждение её. Эта ситуация включала сильную садо-мазохистскую динамику: пассивное подчинение судьбе, с одной стороны, и активное демонстрирование рискованного поведения - с другой.

Клинический случай 12.6. Суицидальный бизнесмен, который «решил всё сам»

Мистер Адамс прервал свой анализ в оптимистичном настроении, чтобы отправиться в Эдинбург, свой родной город, попытаться спасти свой убыточный бизнес. Однако в первые две недели дела шли плохо. Он не смог встретиться со старыми друзьями. В воскресенье днём он почувствовал себя одиноким и суицидальным и позвонил жене в Лондон, надеясь, что она выразит сочувствие и прилетит к нему. Вместо этого она пожаловалась на использование им суицидальных угроз для манипуляции и сказала, что больше не может это терпеть, предложив ему «сделать это», если он действительно собирается.

Сначала мистер Адамс почувствовал себя подавленным, отвергнутым и полностью одиноким. Однако, приняв решение убить себя, он ощутил огромное облегчение и покой. Он принял семьдесят 10-мг таблеток диазепама и лёг, чувствуя себя умиротворённым. Когда действие таблеток начало проявляться, он ощутил, как уходит в другое измерение, в чувство единства иного существования. Его случайно нашли и доставили в больницу.

В ретроспективе можно было определить ряд сигналов опасности, наблюдавшихся в недавней терапии мистера Адамса:

Предыдущая попытка суицида. Мистер Адамс пытался покончить с собой три года назад. Люди, однажды совершившие попытку суицида, имеют риск повторного успешного суицида, превышающий средний показатель в 27 раз.
Склонность к разрешению внутренних конфликтов через действия. Мистер Адамс увлекался азартными играми, особенно в периоды депрессии.
Недавние неудачи. Он потерял несколько важных клиентов. Многие суицидальные пациенты обладают низкой самооценкой, склонны к самокритике и ощущают себя неудачниками. Реальные неудачи, например, проваленный экзамен или любая форма внешней оценки могут выступать как сигналы опасности, поскольку воспринимаются пациентом как подтверждение его убеждения в собственной никчемности или внутренней порочности. Надежда на внешнюю помощь исчезает, а преследующее «Я» получает неоспоримые доказательства из внешнего мира, подтверждающие его внутреннюю ничтожность.
Четвёртый сигнал опасности - это уход в себя и фиксация на своём теле. Когда мистер Адамс пришёл на первую сессию, он был неопрятен, небрит, замкнут и вял. Его уход от других и пренебрежение своим телом указывали на сдвиг от разрешения конфликтов через взаимодействие с окружающими к отыгрыванию их через своё тело.
Пятый сигнал опасности - это суицид или попытка суицида со стороны родителя или близкого родственника. За два месяца до своей попытки суицида мать мистера Адамса пыталась покончить с собой, приняв смертельную дозу таблеток. Попытка или успешный суицид родителя или близкого родственника может спровоцировать аналогичные действия со стороны супруга, ребёнка или другого родственника. В случае мистера Адамса попытка его матери усилила его чувство вины, поскольку он проигнорировал её прямые предупреждения. Его страх перед матерью также усилился, что проявилось в значимой оговорке: «Моя мать пыталась убить меня», когда он рассказывал аналитику об её попытке. Эта фраза отражала идентификацию его тела с фигурой матери-убийцы.
Шестой сигнал опасности - это попытка использовать суицид как шантаж. Судя по реакции жены мистера Адамса, он, вероятно, пытался манипулировать ею, угрожая суицидом, чтобы она его спасла. Это знакомый сигнал для терапевтов, работающих с суицидальными пациентами, но он может быть недооценён. Профессионал, как и жена мистера Адамса, может негативно отреагировать на садистский и манипулятивный характер шантажа и отвергнуть пациента, что почти привело к трагедии.

Шантаж часто обостряется перед отпуском терапевта, когда пациент вынужден справляться с разлукой. Как отмечает Аш (1980), послание шантажа может звучать так: «Если вы не будете видеть меня чаще или отмените свой отпуск, я покончу с собой. Это будет вашей виной». Уступка таким требованиям лишь укрепляет фантазию, что кто-то другой может полностью взять ответственность за тело пациента, и позволяет ему отказаться от своей ответственности.

С другой стороны, отказ терапевта удовлетворить такие требования может восприниматься пациентом как отвержение или оставление. Поэтому угрозы шантажа всегда требуют серьёзного отношения, поскольку за садо-мазохистской динамикой может скрываться ужас от того, что пациент больше не чувствует себя в безопасности и действительно просит защиты от самого себя.

7. Седьмой сигнал опасности - это согласие или соучастие в суицидальной фантазии. Отвержение или чувство брошенности со стороны значимого человека могут стать триггером для нападения на своё тело в предсуицидальном состоянии. В случае мистера Адамса его попытка суицида произошла после того, как жена отказалась приехать и фактически подтолкнула его к действиям.

Суицидальные пациенты могут провоцировать окружающих на реакции, которые воспринимаются как отвержение или подтверждение их фантазий. Это проявилось, когда аналитик мистера Адамса не распознал изменения в динамике его фантазий после попытки суицида его матери.

8. Восьмой сигнал опасности - это создание плана суицида. Желание умереть и сопутствующая фантазия о суициде могут то усиливаться, то ослабевать. Однако формирование плана указывает на острую стадию предсуицидального состояния. Такой план включает детали способа, времени и места суицида. Пациент может начать собирать таблетки, оружие или другие средства, что требует немедленного вмешательства.

Детали могут различаться, но любые доказательства наличия суицидального плана должны восприниматься всерьёз. Однако секретность часто играет ключевую роль, и признаки такого плана могут быть трудны для обнаружения. Внимание к состоянию пациента или его восприятию самого себя может дать важные подсказки. Формирование плана самоубийства часто сопровождается внутренним ощущением покоя. Любое внезапное изменение эмоционального состояния пациента в сторону расслабления или спокойствия, вместо того чтобы рассматриваться как улучшение, должно насторожить специалиста: это может быть признаком того, что пациент сформировал план суицида.

С технической точки зрения, терапевту важно попытаться выяснить детали плана и вывести их на обсуждение. Эти детали помогут прояснить фантазию о суициде.

У мистера Адамса депрессия отступила, когда он начал реализовывать свой план. Он собрал таблетки валиума, вернулся в родной город и обманул окружающих, демонстрируя большую общительность и оптимизм. На самом деле он находился в состоянии нарциссической регрессии, поддерживаемой перспективой скорого исполнения фантазии о слиянии через суицид. Пациент уже ощущал покой, так как перешёл рациональный барьер самосохранения, полностью идентифицировав «убийцу» со своим телом и не сомневаясь в необходимости его уничтожения. В каком-то смысле психическое убийство уже произошло.

Кейс 12.7. Дядя и камень

Этот критический этап предсуицидального состояния описал 15-летний мальчик, который провёл выходные с дядей перед его самоубийством. «На воскресенье дядя Джордж уже казался мёртвым. Он как будто привязал свою жизнь к камню верёвкой и выбросил её в окно. Но камень упал на землю только в четверг».

9. Девятый сигнал опасности - утрата заботы как со стороны суицидального человека к другим, так и со стороны других к нему. Во время предсуицидальной фазы пациент может отдалиться от окружающих, скрываясь за обманчивым фасадом общительности. В результате его депрессивные эмоции и тревоги перестают передаваться окружающим, что приводит к снижению их ответной эмпатии и беспокойства. Даже если близкие осознают суицидальный риск, нарциссическое отстранение пациента лишает их стимула реагировать на него с заботой или тревогой.

На этом этапе попытка самоубийства становится неизбежной, поскольку пациент эмоционально отрезан от друзей, родственников и профессионалов, которые могли бы его защитить. Признаком этого является внезапная утрата субъективного беспокойства со стороны тех, кто вовлечён в его жизнь.

10. Десятый сигнал опасности - проявление контрпереносных реакций у терапевта, которые могут способствовать утрате эмпатии или неспособности распознать психическое убийство. Это может проявляться по-разному. В случае мистера Адамса терапевт отреагировал на его нарциссическое отстранение, позволив ему временно прервать терапию и уехать в Эдинбург. Пациент воспринял это как санкцию на свои суицидальные фантазии. Реакция терапевта, как и реакция жены мистера Адамса, стала ключевым элементом в реализации его плана.

Понимание сигналов опасности может помочь терапевту сыграть более конструктивную роль на предсуицидальной стадии. Если эти сигналы упускаются, терапевт может непреднамеренно стать воплощением враждебного внутреннего объекта из прошлого пациента, которого он сможет «победить» только через смерть.

Неотложные меры при угрозе суицида

Правильное управление ситуацией после попытки суицида невозможно переоценить. Даже если пациент выживает, это момент, который может либо вернуть его в прежний замкнутый круг, либо стать началом нового пути. Независимо от того, начнёт ли пациент формальную терапию, динамика управления таким случаем требует тщательного изучения.

Многие попытки суицида остаются незамеченными. Иногда родственники позволяют этому случиться, что может отражать их скрытую враждебность. Даже вызванный врач может решить, что вмешательство не требуется.

Однако чаще пациент попадает в отделение неотложной помощи, где, за исключением агрессивных алкоголиков, попытки суицида считаются одними из самых непопулярных случаев. Медицинские процедуры сопровождаются такими комментариями, как «Почему вы не сделали это как следует?» или «Не думаете ли вы, что у нас есть дела поважнее?» Эти реакции легко осудить, но они часто являются естественным ответом на агрессивный акт пациента.

12.8 Промывание желудка

Пациенту напомнили, что после предыдущей передозировки он утверждал, что не повторит это снова, так как не мог выносить процедуру промывания желудка. Его спросили, думал ли он об этом, принимая нынешнюю дозу. Он ответил, что в этот раз его намерение заключалось в том, чтобы избежать промывания. Процедура промывания желудка может восприниматься как попытка медицинского персонала вернуть контроль над телом пациента, который пациент забрал у медицины, проглотив таблетки, зачастую выписанные ему его врачом.

Если существует медицинская причина для госпитализации пациента, ему повезло. После того как он напал на собственное тело, возможность регресса, при котором физиологические потребности выходят на первый план, может быть именно тем, что ему нужно с психологической точки зрения. Больница может выступать как относительно нейтральный контейнер для всех проекций пациента. Чего пациенту точно не нужно, так это презрения или высокомерия со стороны медицинского персонала. Поэтому поддержка медицинских работников, сталкивающихся с самоубийствами, является важной частью работы психиатра.

К сожалению, многих пациентов выписывают или они сами покидают больницу без какой-либо психологической оценки, несмотря на то, что Министерство здравоохранения рекомендует проводить такие оценки.

Оценка пациента должна быть проведена как можно скорее после восстановления его сознания, так как это предоставляет возможность начать терапию. Если терапевт включен в исходную ситуацию и получает основные проекции сразу после того, как пациент приходит в сознание, необходимость повторить самоубийство может снизиться. Если же начинается процесс вытеснения и отрицания (возможно, после первой ночи, когда происходит сновидческая работа), пациенту может снова потребоваться воспроизведение той же садомазохистской динамики, которая сделала его уязвимым для самоубийства. Задержка в выявлении и осознании суицидальных фантазий позволяет восстановить старые защитные механизмы, превращая психиатра в соучастника. Как выразилась одна женщина: «Как будто это была другая женщина, которая пыталась убить себя на прошлой неделе».

Цели оценки должны включать:

Выявление тяжелых психических расстройств для назначения соответствующего лечения.
Демонстрацию пациенту, что его действия воспринимаются терапевтом всерьез, даже если он сам так не считает.
Оценку способности пациента анализировать причины своих действий. Удивительно, но это часто легче для пациента в состоянии, непосредственно следующем за попыткой самоубийства. Полезной техникой является «повтор действий», когда пациента просят подробно описать события, предшествовавшие суициду, вплоть до самого часа и минуты. Это дает возможность терапевту и пациенту лучше понять мотивы и фантазии, лежащие в основе поступка.
Поощрение пациента сохранять этот доступ к бессознательным процессам открытым через интерпретации и путем предположения продолжить психотерапию.
Избежание возвращения пациента в ту же садомазохистскую ситуацию, из которой он пришел. Лучше передать пациента на попечение нейтрального родственника или друга, которому необходимо объяснить серьезность ситуации. Если такого человека нет, следует поместить пациента в психиатрическое отделение до тех пор, пока терапевт и пациент не решат, что возвращение к партнеру или жизнь в одиночестве безопасны. Принцип остается неизменным: поддерживающая структура должна быть достаточной для сдерживания патологии пациента.

Терапию следует начинать как можно быстрее. Сеанс должен быть назначен в срок, который пациент может выдержать. В этот острый период обещание встречи через два дня может показаться пациенту «никогда»: слишком долго, чтобы удерживать терапевта в своем сознании. Суицидальные личности часто верят, что способны уничтожить все свои «хорошие объекты». Назначение встречи за пределами их временного горизонта или с незнакомым терапевтом будет воспринято как очередное отвержение и подтверждение их саморазрушительности.

Заключение

Что касается результата терапии, вернемся к истории молодой женщины, с которой началась эта глава.

Кейс 12.1 Автобиографический рассказ о самоубийстве (продолжение)

Любой рассказ о моей жизни должен был бы поместить мой «суицид» в центр. С самого детства всё неотвратимо вело к этому стремительно сужающемуся пути, и всё, что случилось после, развернулось из него в постоянно расширяющуюся дугу. Если мне не повезло, что ничто не остановило мой стремительный путь к этому, то спасти меня смогла не удача, а лишь то, что рядом оказался тот, кто помог мне свернуть с этой дороги. Надеюсь, для других это не станет вопросом везения.

Суицидальные акты Д. Кэмпбелл, Р. Хейл