Различные типы тревоги и обращение с ними в аналитической ситуации. Бетти Джозеф

В данной статье рассматривается клинический подход к пониманию тревоги. Мы обсудим те способы, через которые пациенты используют нас, аналитиков, для того чтобы справиться с тревожным состоянием. Основной причиной, по которой пациенты приходят к аналитикам, является неспособность справляться с тревогой, хотя, как правило, они не осознают этого сознательно. В соответствии с фрейдистским подходом, изложенным в работе «Торможение, симптом и тревога» (1926), тревога занимает центральное место в психоаналитической теории, и поиск, обнаружение и осознание её играет ключевую роль в нашей повседневной практике. Мне кажется, что пациенты на сеансах часто не задаются вопросом «Что это значит?», а скорее «Что является причиной моей текущей тревоги?» Мы начинаем с этого, надеясь, что переноса в данной ситуации будет достаточно, чтобы поддержать контакт с более глубокими, основными видами тревоги, и, следовательно, изучить её природу.

Приведем клинический фрагмент. Пациент А, начиная сессию, сообщил, что у него снова произошла серьёзная ссора с женой ночью, перечислив множество, по его мнению, явно враждебных и нетерпимых замечаний с её стороны. Это может быть свидетельством того, что он переживает тревогу, связанную с суперэго - вину, вызванную его поступками, которую он пытался объяснить аналитику. Но, возможно, он говорил о тревоге, связанной с женщиной, её жестокостью и неудачным браком, о чувствах депрессии, скорби и вины, преследования или ненависти. Или же он выражал свою тревогу, связанную с неудачами в моей работе, из-за чего его конфликты повторяются. Или, возможно, его слова нужно воспринимать как способ отыгрывания определённых отношений с аналитиком. Мне кажется, что ключевым является не только то, что произошло, но и то, как пациент это рассказал, в какой атмосфере прошла наша сессия. Особенно важно, что пациент попытался вовлечь меня в своё собственное вербальное садо-мазохистическое взаимодействие. Он словно пригласил меня участвовать в интерпретации или критике. Я полагаю, что это была попытка пациента использовать аналитика для воспроизведения своего собственного беспокойства, критичности и раздражительности. Таким образом, перед нами пациент, который применяет специфическую защиту против тревоги - проективную идентификацию с аналитиком, проецируя на меня гнев, жестокость, критику и внутреннее расстройство. В этом случае, как полагает Фрейд, сверхсознание (суперэго) становится настолько жестоким и подавляющим, что Эго его трудно выдерживать, и тогда оно проецируется на внешний объект. Затем, как пишет Фрейд, это проецирование «ресексуализируется», а я бы добавила - и искажается, что увеличивает возбуждение пациента. Однако жестокость со стороны суперэго не объясняется здесь исключительно плохими отношениями с женой, а скорее защитной позицией пациента в анализе, которая не была достаточно осознана. Конечно, использование подобных защит, когда они не осознаются, чаще всего приводит к ещё большему усилению тревоги.

Фрейд сделал важный шаг в осмыслении тревоги, сформулировав теорию инстинктов, структурную модель личности и представление о тревоге, связывая её с импульсами и суперэго, включая чувство вины как специфическую форму тревоги. Он подчеркивает, что само существование инстинктов жизни и смерти и их амбивалентное сосуществование неизбежно порождает «фатальную неизбежность чувства вины». М. Кляйн (1948) соглашается с этими выводами и уточняет, что осознание индивидом своей любви и ярости по отношению к одному и тому же объекту влечет за собой неизбежное появление чувства вины, приводящего к боли и тревоге.Это чувство вины, вызывается обвинениями со стороны внешнего или внутреннего объекта, перед которым субъект чувствует себя виноватым. В её интерпретации инстинкт смерти порождает тревогу преследования, ещё до того как появляется депрессивная позиция. Она подробно исследует механизмы защит, с помощью которых индивид борется с тревогой, и их влияние на развитие личности. В этом контексте важно отметить, как пациенты, способные в определенной степени выдержать чувство вины и амбивалентности и приближаться к депрессивной позиции, используют аналитика в переносе так, как это отличается от переноса тех пациентов, чьи тревоги и защитные механизмы действуют на более примитивном уровне.

Пациент А, на мой взгляд, был пограничным. Он мог испытывать любовь, но временами его охватывали чувства тревоги и вины. Его поведение иногда становилось скрытным, негативным и деструктивным по отношению к анализу, что обычно проявлялось в молчании или закрытости на мои интерпретации. Казалось, что он пытался подорвать мою работу, даже не осознавая этого. Внутренний аналитик, которого он «тайно» атакует, становится враждебным и осуждающим, но защищается от этого путём вовлечения в садо-мазохистские отношения, которые я уже описала, и тогда исчезает потенциальная вина. Он использует меня не для того, чтобы достичь понимания, а чтобы создать ложное понимание и «сговориться» со своими защитами, чтобы избежать основной тревоги, связанной с виной и ответственностью, а также возможностью преследования. Этот деструктивный механизм ухода - мощный и тянущий назад, в молчание и отчуждение, как в детстве, когда пациент, возможно, слишком измучен своим аналитиком, как и своей жизнью, но не желает выйти из этого состояния.

Конечно, переносимость амбивалентности с последующим переживанием чувства вины, если оно глубоко проработано, может и должна уменьшить тревогу. Осознание привязанности, любви и заинтересованности, а также попытка действовать в этой связи, снижают гнев и тем самым ослабляют тревогу. Однако у пациентов, не способных проработать депрессивную позицию (по М. Кляйн), тревога остается на самом примитивном уровне и проявляется с особой тяжестью.

Все пациенты приходят к аналитику, как я уже отметила, потому что не могут справиться с тревогой и стремятся понять, что её вызывает. Но они научились использовать свои специфические защитные механизмы для избегания тревоги любого рода, если она становится чрезмерной. Поэтому нам, аналитикам, следует быть готовыми к тому, что наши пациенты, скорее всего, будут использовать нас в некоторой степени для избегания тревоги, а не для её осознания, как нам бы хотелось. И действительно, некоторые пациенты, как я укажу позже, используют нас для переноса тревоги, а не для её понимания.

Фрейд часто подчеркивал важность анализа сопротивлений и защит. Я полагаю, что значительные изменения в аналитической теории и технике, произошедшие со времен Фрейда, связаны с пониманием того, как сопротивление и защита выражаются в переносе и могут быть пережиты в контрпереносе как часть использования нас пациентом. Чем активнее пациент использует примитивные механизмы и защиты против тревоги, тем более вероятно, что аналитик почувствует себя бессознательно вовлеченным и использованным пациентом, и тем в большей степени анализ станет ареной для действия, а не для осознания. Под примитивными защитами я подразумеваю «примитивность» в контексте развития эго. Когда незрелое эго не может выдержать тревогу, оно использует различные методы отрицания или отщепления значительных частей личности, импульсов, внутренних объектов и тревог, проецируя их на внешний мир. Во время анализа мы часто находим части Собственного Я, спроецируванные на аналитика, что оставляет пациента эмоционально отстранённым от себя самого и искажает восприятие им аналитика. Эти защиты характерны для параноидно-шизоидной позиции по М. Кляйн. Такие пациенты активно пытаются вовлечь аналитика в тайный сговор, использующий эти защиты.

Я хочу привести два коротких примера с пациентами, которые удерживали своё душевное равновесие через применение примитивных защит. В первом случае пациент использовал меня для тайного сговора с отрицанием своих тревог и чувств, превращая меня в вместилище тех частей его Собственного Я, признание которых вызвало бы чрезмерную тревогу. Во втором случае я была использована как контейнер для объектов его внутреннего мира, что позволяло ему отрицать не только состояние своего сознания и эмоций, но и состояние объектов. Это, в свою очередь, приводило к тому, что депрессия проходила. Эти случаи подчеркивают важные технические проблемы.

Пациент В, как и многие представители этого типа, стремился создать со мной тайный сговор, отрицая важность тревоги, утверждая, что с ней можно справиться интеллектуальными средствами - через понимание. Эти пациенты могут производить впечатление очень зрелых людей, но их псевдовзрослость достигается за счет отщепления почти всего реального эмоционального контакта с собой. Их собственная жизнь вызывает бессознательный ужас, поскольку воспринимается как содержащая психотические элементы. Они бессознательно ощущают опасность полного разрушения, и, приходя к аналитику, используют его для усиления непсихотических аспектов своей личности и для отрицания признаков болезни. Они могут рассуждать логично о своих прежних трудностях, но не пытаются пережить их.

Пациент В, около 25 лет, был успешен в работе, интеллигентен, общителен, но вряд ли осознавал свою неспособность к близким контактам,ав отношениях с женщинами часто менял партнерш. Он сам испытывал элементы пустоты. Он говорил разумно, но был лишён связи с собственным внутренним миром. Иногда, пропуская сессии из-за работы, он извинялся и ругал себя, но было ощущение, что он не переживал реальных эмоций по этому поводу, а также по поводу ценности моих интерпретаций, хотя сознательно он признавал мою работу хорошей. Вел он себя так, будто тревога, любовь, ненависть исчезли. Проблема с ним, как и с другими пациентами этого типа, заключалась в том, чтобы обнаружить утраченные части его Собственного Я и установить местоположение тревоги. В начале сессии он рассказал сон, в котором он зашёл в соседнюю квартиру, чтобы посмотреть, что происходит. Когда он вернулся, в его квартиру вошла владелица обеих квартир, подозревая его в чём-то. Он знал, что она была параноидной.

Пациент рассказывал о мужчине, с которым тогда работал, занимавшем высокое положение, но достаточно «претенциозном» по его мнению. Женщина во сне носила имя «миссис Часы» и напоминала женщину, которую он знал раньше.

Теперь я хочу показать признаки различных уровней тревоги у этого пациента и то, как он использовал меня в своих защитах от тревоги. Сознательно он говорил, что сожалеет о пропуске сессий и что ему снова предстоит пропустить занятие на этой неделе. Однако личность, которая пропускает часы («миссис Часы»), кажется ему параноидной и ассоциируется с чем-то претенциозным. Я полагаю, что наиболее явная тревога в данном случае связана с пропущенными часами, и эта проблема, вместе с сопутствующими эмоциями, проецировалась на меня как на «миссис Часы». Он считал, что я чрезмерно чувствительна к его отсутствию или же параноидна и претенциозна в отношении значимости моей работы с ним. Я интерпретировала это как его проекцию на меня, когда мы обсуждали ту часть, которая, как мне казалось, была наиболее близка к осознанию, его тревогу по поводу моего отношения к своей работе. В то же время он считал, что его собственная работа гораздо более важна. На данном этапе анализа это не могло быть осознано или проработано, хотя интеллектуально он мог понять, что я имела в виду. Поэтому интерпретировать это как проекцию его претенциозности на меня было бы преждевременно и, возможно, неэффективно.

Эта бессознательная проективная идентификация, скрытая за вежливостью и сотрудничеством, была, как мне кажется, прежде всего защитой от собственной претенциозности, которая присутствовала, а за этим скрывался потенциально параноидный тип реакции, воспринимаемый как связанный с реальной зависимостью от женщин. Другими словами, этот молодой человек избегал глубокой психотической тревоги, которая заставляла его бояться женщин и меня. Я использовалась им как объект, представляющий те части его Собственного Я, которые затем отрицались. В этом смысле пациент В отличался от пациента А тем, что не был способен взять на себя ответственность за свои чувства и осознавать свои взаимоотношения, в отличие от пациента А, который, по всей видимости, развивал защиты от психотических частей своей личности, в то время как ответственность, вина и депрессия больше характеризовали его.

Пациенты, подобные В, склонны приходить на анализ с намерением «завоевать» аналитика для сговора с ним, утверждая, что нет ничего, что нельзя было бы интеллектуально понять и контролировать. Другие, напротив, переживают чрезмерную тревогу, испытывая страх распадения на части, и могут использовать аналитика в такие моменты для сдерживания этой тревоги. Например, пациент может говорить крайне возбужденно, но не позволять аналитику говорить, как если бы для него было важнее всего перенести тревогу через говорение на аналитика. Или пациент может использовать очень примитивный тип защиты, как будто он, в своей фантазии, живет внутри объекта, потому что пребывание вне его вызывает сильную тревогу. Тогда аналитик становится как объект, и как инструмент для проникновения внутрь этого объекта. Иногда бывает затяжное, ничем не заполненное молчание, или пациент может просто хотеть, чтобы аналитик говорил что угодно, лишь бы он был рядом. Пациент может засыпать, или, при менее выраженном расщеплении, постоянно закрываться, расщепляя общение и не воспринимая аналитика как персону.

Я хочу отметить эти примитивные виды защит, которые важно осознавать в контексте переноса. В случае с пациентом А, я показала, как его тревогу можно понимать через призму вины за грубость с женой, особенно когда аналитик сталкивается с давлением в переносе, которое склоняет к такому пониманию. Для аналитика было бы удобнее давать такую интерпретацию, но она не только означала бы отыгрывание в переносе, но и, ipsofacto, интерпретацией на неверном уровне. Вероятно, это вопрос для обсуждения в контексте «на каком уровне функционирует тревога». Наше понимание природы и уровня тревоги тесно связано и во многом зависит от правильной оценки того, как пациент использует нас.

Мне представляется, что ориентиром в переносе относительно местонахождения самой большой тревоги может служить осознание той части себя, с которой пациент контактирует, и которой не хочется уделять внимание - ни внутренне, как её влиянию на нас, ни внешне, в смысле того, что и как интерпретировать. Я приведу пример этого позднее, при обсуждении случая С. Я упоминаю фрагмент из случая С, чтобы показать пациентку, которая также использует аналитика для переноса на него части своего внутреннего мира, в частности внутренних объектов, чье состояние вызывает у нее крайнюю тревогу, которая затем может быть отрицана. Я также рассмотрю определённые различия между тревогами и защитами у С и В.

С. была молодой женщиной, которая до замужества работала врачом общей практики с плотным графиком работы. В тот период анализа она часто чрезмерно оберегала меня от критики и идеализировала. В неделю, которую я рассматриваю, она оставалась сердитой, и на первых двух сессиях держалась замкнуто. Я пыталась войти в контакт. Я спрашивала, не связан ли её гнев с выходными днями, но у меня было ощущение, что я не вступаю с ней в контакт и, что её сердитость была следствием непонимания между нами. На третью сессию она пришла и сказала, что я показалась ей испуганной, когда вышла за ней в приемную, хотя я не чувствовала испуга. Она продолжила, говоря, что раньше была очень рассержена и не знала, стоит ли ей ожидать пользы от сессии. Я не интерпретировала её мнение о моем испуге. Тогда, как будто не было другого выхода, кроме малой надежды на помощь от сессии, она рассказала мне сон: ей нужно было навестить молодую пациентку, которая жила с матерью. Эта девушка, шизофреничка, должна была лечь в больницу, но не могла оставить мать, которую поддерживала. Таким образом, она была эксплуатируемой.

После этого рассказа я начала понимать трудности текущей недели. Пациентка, как мне кажется, полагала, что я неверно интерпретировала её гнев и дистресс, считая, что на самом деле она больна гораздо сильнее и скрытнее, чем выражалось в её ассоциациях. Она чувствовала, что я не осознала тяжести её заболевания. Когда я не понимала её чувства, она бессознательно воспринимала меня как чрезмерно испуганную, чтобы понять её реальное сумасшествие, и ей приходилось скрывать свое душевное расстройство, в некотором смысле, чтобы защитить меня. Пациентка не могла позволить себе «лечь в больницу», потому что должна была поддерживать свою мать. Несомненно, в её детстве ей нужно было быть идеальной дочерью для своей очень чувствительной матери, которая нуждалась в здоровой, пусть и за счет обмана, счастливой дочери. Если аналитик чувствует опеку со стороны пациента, это значит, что пациент вынужден скрывать свое нездоровье, как в этом сне, в котором она была вынуждена заботиться о своем расстройстве, чтобы сохранить видимость здоровья.

Согласно Биону (1962), пациент нуждается в том, чтобы аналитик «вмещал» в себя его тревоги. Некоторые из наиболее острых тревог пациента на первых сессиях обостряются из-за незначительных деталей, сомнений, критики, как в приведенном примере. Иногда мы «пренебрегаем» ими, давая псевдоглубокие интерпретации предполагаемых проекций пациента. Это удобно для аналитика и используется пациентом, чтобы избежать дискомфорта от сомнений. Я подозреваю, что часто глубокой тревоги можно достичь только в том случае, если аналитик способен выдерживать эти более поверхностные манифестации и отталкиваться от них.

Если мы работаем таким образом, более здоровые пациенты, очевидно, вскоре начинают выражать свои реальные чувства - справедливо это или нет. Эти чувства могут свидетельствовать о том, что наши интерпретации показывают нашу оборонительную позицию, которая проявляется в этих интерпретациях. В нашей работе с тревогой мы не только утверждаем, что можем вынести проекции наших пациентов, но нам действительно нужно это делать.

Пациентка С напоминает пациента В своей потребностью проецировать на меня свои внутренние объекты, после чего она может отрицать их состояние, которое было отражено в ее сне: ее мать, не справлявшаяся с растущими детскими проблемами, была достаточно хрупкой и сама нуждалась в поддержке. Такая пациентка может воспринимать аналитика как крайне чувствительного и восприимчивого к тому, каково, по ее мнению, состояние его психики. Но боль, тревога и отчаяние, которые порождаются этим, заставляют ее активно использовать проективную идентификацию и часто оставаться вне контакта с тем, что она считает своими опасными чувствами, критикой и агрессией. Таким образом, С избегает депрессии и боли. В ее случае можно увидеть элементы самых ранних защит, которые продолжают сохраняться и укрепляться из-за ее потребности уходить от депрессии - на том уровне, который В еще не достиг, оказавшись в ловушке шизоидных механизмов и отрицаний.

До сих пор я говорила о пациентах, использующих в основном примитивные шизоидные защиты от тревоги, и показывала, как они различным образом манипулируют аналитиком для снятия этой тревоги. Но наши пациенты начинают использовать нас более дифференцированно, если они более интегрированы, а их тревоги в целом связаны с реальными людьми. Это тревоги, которые включают страх утраты, вину, беспокойство, желание говорить правду и быть правдивыми; такие пациенты находятся ближе к депрессивной позиции, согласно М. Кляйн. Они более склонны использовать подавление, чем расщепление, как защиту от тревоги. Таким образом, в переносе мы чувствуем, что это менее бессознательное манипулирование проекциейи оносопровождается меньшим вторжением, и появляется больше возможностей для интроекции и коммуникации с пациентом как целым. Давление на аналитика в виде отыгрывания в переносе также становится меньше. Конечно, пациенты с тревогами такого типа более фиксированы на своих объектах, чувствах и на том, что они, по их мнению, делают с собой и со своим Я, и они также будут использовать нас, чтобы избежать тревоги, но способы их защиты будут другими.

Например, пациент, стремящийся защитить аналитика или его внутренний мир от боли, может хотеть сохранить аналитика свободным от критики, сомнений или гнева, либо направить эти чувства против других людей, или использовать различные средства, пытаясь добиться согласия аналитика, что нет поводов для критики. Или, аналогично, пациент, стремящийся устранить депрессию или вину с помощью маниакальных защит, будет не только показывать это в переносе, но и бессознательно пытаться воздействовать на состояние психики аналитика, втягивая его в соответствующее состояние, чтобы тот почувствовал себя наделенным юмором и пониманием, и тем самым устранил тревогу из поля зрения.

Для иллюстрации этого приведу краткий пример пациента, которого я буду называть D. Он начал использовать меня менее защитным образом, с гораздо меньшим расщеплением и проекцией, стал намного больше способен понимать и использовать то, что я говорила, более прямо адресовать свои трудности мне, и, следовательно, демонстрировать более зрелую форму общения. Можно было наблюдать, как он постепенно обретает способность лучше выдерживать тревогу и, таким образом, более полно интегрировать свое Я. D годами почти не осознавал меня как личность, уходил в состояние отгороженности и активности, однако со временем стал выходить из этого состояния - с большой болью, но с эмоциональным контактом. В это время он был разлучен с женой и отчасти вовлечен в отношения с молодой женщиной, по-видимому, душевнобольной, с которой он пытался порвать отношения. Однажды в пятницу он пришел ко мне, испытывая сильную тревогу и стресс, опоздав на 40 минут. Он с испугом осознавал свое желание разрушить мой дом и был деструктивно критичен ко всему, что я говорила. Он ушел чрезвычайно испуганным. Это был совершенно новый для него опыт (и для меня тоже).

На следующей сессии, в понедельник, он пришел в совершенно другом настроении и рассказал мне о встрече с подругой в субботу. Они ездили в город, где живут его родители. В их доме у него началась острая паника ночью, и, как ребенок, он отправил сестру в комнату к родителям, чтобы проверить, живы ли они. Затем они вернулись к нему домой, и подруга осталась с ним на ночь, но он почувствовал пугающее присутствие своей жены, которая как бы преследовала его, словно он делал что-то ей назло. Я объяснила ему, что страх, возникший у него в выходные, был связан с его яростью в пятницу: он боялся, что я могу умереть, и этот страх заставил его вернуться к подруге. Но затем он почувствовал преследование со стороны того человека, которого он игнорировал, - своей жены; это было похоже на меня, покинутую, пренебрегаемую, почти мертвую. Когда я связала это с его эмоциональным состоянием в пятницу, он осознал то, что уже забыл: я была аналитически покинута. В этот момент он взглянул на картину в конце кабинета и сказал: «Я не знал, что эта картина под стеклом. Я никогда не замечал этого раньше».

Я показала пациенту, что его тревога заключалась в том, что я, как он думал, не смогу вынести его ярость и агрессию по отношению к матери, и что я, как бы, поместила стекло между ним и собой, как будто защищала себя, как если бы отняла его от груди и перевела на «бутылочку». В ответ он рассказал мне сон, который он видел в пятницу: он написал два сердитых письма из-за не доставленной кухонной посуды, и теперь поставщик отказывался доставить ее. Теперь я могла более подробнее объяснить ему источник его тревоги, связанный с опасениями по поводу своей жестокости и возможных запросов. Все это теперь связано с выходными, с идеей о матери, которую он хотел, но которая отказывала ему в еде - в кухонной посуде. Он считал, что от такой фрустрирующей матери нужно было отказаться и даже убить ее. В своем поведении на сессиях он увидел свой собственный активный отказ от меня и от нашей работы, и таким образом начал брать на себя ответственность за это и за свои опасения. Это также стало началом осознания его идентификации с чувством покинутости. Важна связь с его тревогой, заключающейся в том, что я, как любая другая женщина, не могу вынести его тело рядом с собой, становясь холодной и стеклянной, в результате чего он замерзает. На этом этапе он был в хорошем контакте на сессии и чувствовал облегчение. В течение недели были колебания, но в следующую пятницу стало очевидно, что он достиг прогресса в снижении тревоги, когда он был в хорошем контакте со мной и рассказал мне сон, в котором можно было заметить явные признаки большей интеграции и способности использовать и даже оценивать свою агрессию.

Я думаю, что за время длительного анализа этот пациент стал способен использовать меня для сдерживания своей жесткости. Теперь он начал устанавливать связь с объектом, который достаточно силен, чтобы быть интроецированным таким образом, чтобы усилить его эго. Мы теперь могли анализировать материал в процессе его проявления между нами.

Итак, я попыталась исследовать, насколько наше понимание природы тревоги в анализе связано с нашим пониманием того способа, которым пациент использует нас. Пациенты, в особенности те, которые используют примитивные защитные механизмы, основанные на расщеплении и проективной идентификации, будут бессознательно пытаться использовать нас для проецирования на нас тревоги, для тайного сговора с нами в отрицании тревоги и т.д. и, таким образом для отыгрывания с нами различными способами в переносе. Пациенты, которые до некоторой степени лучше интегрированы, хотя тоже часто используют нас для тайного сговора со своими маниакальными и другими защитами, и переносят на нас различные части своего внутреннего мира, будут, помимо этого, больше относиться к нам как к целостным объектам и как к людям, с которыми возможен диалог и от которых они могут получить понимание.

Различные типы тревоги и обращение с ними в аналитической ситуации. Бетти Джозеф

Отправить отзыв психологу: