Главная / Психоанализ / Травма родителей тяжело нарушенных детей
Труди Клаубер - Значение травмы в работе с родителями тяжело нарушенных детей и её значение для работы с родителями в целом.
Краткий обзор
Труди Клаубер рассматривает жизнь семьи с тяжело нарушенным, психотическим или аутичным ребёнком как травматический опыт, который может включать осложнения раннего периода, осознание особенностей ребёнка, смирение с диагнозом, утрату ожидавшегося образа «обычного» ребёнка и постоянное напряжение отношений с ним. Сам ребёнок своим поведением и специалисты могут становиться напоминанием о пережитой катастрофе, поэтому избегание встреч, пропуски сессий или враждебность родителей могут быть не сопротивлением, а повторным переживанием травмы.
В переносе родители могут помещать в терапевта свой ужас, беспомощность и отчаяние, из-за чего он сам начинает чувствовать бессилие и растерянность. Задача терапевта не отвечать раздражением или обвинением, а выдерживать эти чувства и понимать их как выражение внутреннего опыта семьи, помогая родителям сделать его доступным для осмысления.
Травма и истощение подрывают способность родителей устанавливать границы: ограничения могут восприниматься как жестокость, поэтому одни родители чрезмерно уступают ребенку, а другие напротив - жестко контролируют. Работа с границами начинается не с советов по воспитанию, а с восстановления способности родителей думать, выдерживать тревогу и занимать родительскую позицию. Тогда «нет» ребёнку становится не нападением, а формой заботы, защиты и контейнирования.
Не обвинять родителей, а воспринимать их как травмированных напряжением жизни с необычным ребенком
В этой статье я намерена рассмотреть некоторые темы, которые представляются мне чрезвычайно важными в работе с родителями глубоко нарушенных и имеющих серьёзные нарушения развития детей, в том числе с детьми, которым поставлены диагнозы аутизма, атипичного расстройства и психоза. Когда у ребёнка имеется инвалидность или серьёзное нарушение и в его истории присутствует медицинское или психологическое вмешательство и обследование, влияние травмы и посттравматического стресса на способность родителей выполнять свои родительские функции и на их способность тесно сотрудничать с профессионалом действительно весьма значительно.
В работе с родителями таких детей особенно необходимо более пристальное рассмотрение переноса и контрпереноса, в частности в связи с распространённым восприятием родителями специалиста как обвинителя и преследователя. Так бывает часто, независимо от явного содержания взаимодействия. Перед лицом проецируемых тревоги, враждебности и отчаяния бывает трудно удерживаться за собственные мысли или не поддаваться поспешным и осуждающим выводам о том, кто или что явилось причиной чего и с кем именно это произошло. Необходимо также по-настоящему настроиться на утраченные родительские способности большинства родителей таких детей.
В конце статьи я рассмотрю вопрос о том, можно ли извлечь некоторые более общие уроки, работая, так сказать, «на грани» - с крайними формами нарушений. Какой вклад это может внести в разработку внутренних рабочих моделей и методов работы с родителями, испытывающими менее серьёзные трудности? Что полезно для детей, а что вредно для них? В какой степени прямые советы и комментарии должны быть частью нашей методики? Каков статус «поддерживающей работы» или «поддержки терапии ребёнка»? В какой степени мы бессознательно обвиняем родителей в том, что происходит с их детьми? Обязательно ли родители испытывают определённую степень вины, когда с их детьми что-то не так? Как мы можем использовать перенос и, в особенности, контрперенос, когда работаем с родителями, но обычно не «проводим психотерапию»?
Неизбежно размышления о работе с родителями очень тяжело нарушенных детей, направленных в педиатрические клиники развития или в службы помощи детям и семьям, затрагивают вопросы этиологии тяжёлых нарушений. Эта статья не ставит своей непосредственной задачей рассмотрение этих вопросов, однако они всё же оказывают влияние, поскольку родители настолько поглощены вопросом о том, что стало причиной того, что их дети настолько отличаются от нормы. Склонность к грубому расщеплению и поляризации взглядов на причины происходящего бесполезна и может становиться причиной острого и хронического страдания родителей, которые одновременно ищут путь вперёд для себя и помощь в обеспечении оптимального развития своих детей.
Работая с такими родителями, легко спутать последствия болезни ребёнка (для самого ребёнка и семьи) с её причинами.
На стороне родителей
В посмертно опубликованной статье Тишлера «Быть с психотическим ребёнком: психоаналитический подход к проблемам родителей психотических детей» (Tischler, 1979) очень проницательно рассматриваются вопросы масштаба, характера и продолжительности утраты, фрустрации и напряжения, связанных с рождением и жизнью с психотическим ребёнком, которые, как он предполагает, таковы, что представляют собой хроническое «напряжение Я» или «травму напряжения». Я намерена рассмотреть этот аспект травмы в жизни родителей и связать его с дальнейшими размышлениями о воздействии травмы на профессионального специалиста, который пытается вмешаться и помочь, а также о воздействии самого специалиста на травмированных родителей.
Тишлер подчёркивает, что определённая модель поведения формируется задолго до того, как мы, вероятно, оказываемся вовлечены в оценку состояния или долгосрочную работу. Он пишет:
«Мы встречаем их в конце долгого процесса страдания и частичной адаптации. Их хроническая тяжёлая травма во взрослой жизни приводит к интрапсихическим последствиям и адаптивным процессам, которые зависят от личностных и межличностных, включая супружеские, факторов на разных психических уровнях» (Tischler, 1979).
Короче говоря, к моменту нашей встречи с ними родители уже долгое время живут с ребёнком и с его сумасшедшим образом жизни.
Я обнаружила яркие примеры того, что описывал Тишлер, работая с семьями, в которых есть ребёнок с аутизмом. Страх аутичного ребёнка перед изменениями или отличиями может стать страхом родителей или эхом страха, который уже существовал у них. Их адаптация к распорядку, который никогда не подвергает сомнению и не оспаривает существующее положение вещей, может быть столь же жёсткой, как у ребёнка, как и их стремление избегать любых расстройств, больших или малых, из страха перед последствиями. Целые семьи могут оказаться в ловушке одной и той же системы, цепляясь за предсказуемость и распорядок ценой всякой спонтанности. Обращение за помощью к детскому психотерапевту может свидетельствовать о некотором желании перемен, но, конечно, оно может означать и желание «исцеления» - мгновенного, чудесного и полного изменения без какого-либо представления о процессе развития, происходящем с течением времени.
На самых ранних этапах может быть не очевидно, что родителям будет трудно справляться с нормальными колебаниями надежды и разочарования в процессе лечения. Возможно, надежда, вновь зажжённая после оптимистичной оценки состояния, настолько болезненна, что становится невыносимой, поскольку надежда остаётся надеждой, а не мгновенным исцелением. Могут возникать ситуации, когда прогресс встречается с огромной радостью, но малейшая неудача, возможно после очень хорошей недели или месяца или в середине учебного семестра (что сильно отличается от ситуации у многих других детей, проходящих терапию), может восприниматься как настолько сильный удар, что родители оказываются неспособны признать, что до этого вообще был какой-либо прогресс. Более того, они могут даже чувствовать, что вернулись прямо к самому началу или что произошло реальное ухудшение. Для них не существует такого понятия, как чувство меры.
Родители, которые живут с нарушенными детьми, истощаются от постоянных попыток понять, поддержать и стимулировать их. Некоторые в ответ оказываются втянутыми в чрезмерно тесные и навязчивые отношения, так что не остаётся никакого пространства. Другие дистанцируются или впадают в отчаяние. Многие истощены и утомлены слишком большим количеством бессонных ночей, грандиозными истериками и отсутствием каких-либо границ и рамок. Они теряют волю устанавливать родительский авторитет или способность представить себе, что это вообще возможно. Они чувствуют себя неэффективными и не имеющими значения для своего ребёнка, который может цепляться за них, но не проявляет особой благодарности или особой привязанности. Представления о том, что полезно или вредно для детей, или о том, почему границы, рамки и твёрдость в самом обычном смысле могут быть полезны, отсутствуют.
Этим родителям не помогает стать хорошими родителями в обычном смысле тот процесс обучения родительству, через который проходят родители многих обычных детей. Их опыт заключается в том, что очень многое не имеет смысла. А обращение за помощью к специалистам может восприниматься как хождение по минному полю, наполненному страхом осуждения и критики, мучительными проблесками воспоминаний о том, как они заметили, что что-то не так, обращались за диагностикой или сталкивались с профессиональными разногласиями и догмами.
Травма и посттравматический стресс
Гарленд (Garland, 1991) описала явления посттравматического стресса у некоторых людей, переживших катастрофы. Особенно интересно рассмотреть её идеи применительно к родителям детей с тяжёлыми нарушениями, психотическими или аутичными детьми. Посттравматическое стрессовое расстройство определяется в связи с переживанием события, выходящего за пределы обычного человеческого опыта и являющегося настолько тяжёлым, что оно вызвало бы сильнейшее расстройство практически у любого человека. К таким событиям относятся серьёзная угроза или причинение вреда собственным детям. Одно несомненно: родители аутичного или психотического ребёнка подверглись именно такой личной катастрофе. Их личная трагедия болезненным образом становится публичной при каждой встрече со специалистами. Я бы предположила, что травматическое событие или события, которые в любой момент могут вновь активироваться, связаны со следующим:
1. Травматические события во время беременности, родов или раннего младенчества
2. Не связанные с этим травматические события, затронувшие семью в течение этих уязвимых месяцев
3. Момент осознания того, что с ребёнком что-то не так по сравнению с другими детьми
4. Профессиональная диагностика
5. Утрата ожидаемого «нормального» ребёнка
6. Постоянное ежедневное напряжение, связанное с жизнью рядом с необычным, избегающим, странным или совершенно некоммуникабельным поведением.
Гарленд предполагает, что посттравматическое стрессовое расстройство возникает тогда, когда тяжёлая травма активирует и расширяет уже существующие в личности «линии разлома», вследствие чего развиваются патологические процессы, которые в иных обстоятельствах могли бы никогда не возникнуть.
Травматическое событие бессознательно переживается как опасно вторгающееся и приводящее в ужас. Страх перед этим вторжением ужаса создаёт бессознательную потребность избегать напоминаний о нём. Для некоторых родителей травма, связанная с ребёнком, означает, что сам ребёнок может стать таким напоминанием.
Родители также, вполне естественно, начинают испытывать фобический страх перед контактами со специалистами, которые могут конкретно восприниматься как те, кто вновь возвращает саму травму. Способность подробно излагать историю, вспоминать события во всех деталях может быть серьёзно нарушена. При столкновении с окружающей обстановкой или событиями, которые символизируют или напоминают какой-либо аспект травматического события, может возникать сильнейшее психологическое расстройство.
Разумеется, всё вышесказанное относится не только к родителям детей с тяжёлыми нарушениями, но и к тем, чей ребёнок хронически болен, а также к тем, чьи дети имеют физические нарушения или нарушения обучаемости. В рамках данной статьи я сосредотачиваюсь на детях с аутизмом, атипичных детях и психотических детях.
Диагноз
Диагноз глубоко потрясает родителей; диагноз аутизма особенно травматичен. Многие специалисты сообщают диагноз, не предлагая последующих встреч, которые помогли бы родителям осмыслить его значение. Некоторые специалисты недооценивают воздействие мимоходом высказанных замечаний о характере состояния, вероятной необходимости поведенческого обучения и специального образования для ребёнка, о возможной жизни в учреждении или об органической и неизменной природе данного состояния.
Специалистам действительно следует гораздо больше задумываться о своём воздействии на родителей, как при постановке диагноза, так и на более ранних консультациях разного рода. Например, на ранних этапах жизни ребёнка как ложное успокоение, так и чрезмерная обеспокоенность могут оказывать огромное влияние на тревожных родителей. Они легко поддаются профессиональному мнению, отличающемуся от их собственного. Некоторые, не желающие замечать проблему, будут цепляться за заверения в том, что сонливый или пассивный младенец совершенно здоров и «перерастёт это». Если родители действительно обеспокоены чем-то, что замечают в своём ребёнке, например отсутствием социального ориентирования, отсутствием лепета, исчезновением первых отдельных слов или странным, лишённым игры манипулированием игрушками, а затем встречаются со специалистом, который не воспринимает их всерьёз, уязвимые родители склоняются к профессиональному суждению, противоречащему их собственным точным наблюдениям. Родители всегда очень тревожатся по поводу того, что может пойти не так с их детьми, и иногда их слишком легко убеждают в том, что они проявляют излишнюю осторожность или суетливость.
Травма возникает уже при осознании того, что что-то не так, и при обращении за советом; затем следует новая травма - ожидание и получение заключения специалистов. Это разрушительная личная трагедия, которая потрясает всю вселенную семьи. Травма удваивается: наблюдения и нежелательные подозрения подтверждаются профессиональным диагнозом, независимо от того, насколько тактично он был сообщён.
Когда родители рассказывают о своём опыте постановки диагноза или о встречах с другими специалистами по поводу своего ребёнка, психотерапевт в переносе легко может отождествиться с обобщённым представлением о «специалистах», которые привносят потрясение в родительское сознание. Тогда психотерапевт, говоря о диагнозе или истории болезни, может отождествиться с самой травмой. В таком качестве её могут ненавидеть, бросать все на самотек, не приходить на встречи (пропускать сеансы) или подвергать внезапной, глубокой и на первый взгляд необъяснимой враждебности со стороны родителей. Когда травма вновь переживается в кабинете, появляется, конечно, и возможность понять её значение и помочь родителям двигаться дальше, стать более реалистичными и вновь, более тесно и ясно воспринимая происходящее, вступить во взаимодействие со своим ребёнком.
Эти соображения могут помочь специалисту быть менее склонным к осуждению и более способным оставаться рядом с той ужасной, болезненной трагедией, с которой они живут.
Проективная идентификация с родительскими проекциями
Следует также ожидать, что эти родители, подобно любым жертвам трагических событий, страдающим от посттравматического стресса, будут прибегать к массивной проективной идентификации (Bion, 1962) как к средству избавления от тревоги и ужаса, а также как к способу примитивной невербальной передачи своего опыта. Гарленд (Garland, 1991) пишет, что пережившие катастрофу люди, которые не нашли внутренних ресурсов для переработки пережитого, используют своего рода примитивную эвакуацию и живут в ужасе перед реальным возмездием и повторным вторжением нежелательной эмоции со стороны специалиста.
Это придаёт особый характер работе с некоторыми родителями. Специалист, имеющий психоаналитическую подготовку, может быть способен работать с проекцией и использовать её для понимания происходящего. Устойчивый специалист, способный принять этот опыт и увидеть в нём форму коммуникации, может исследовать свой контрперенос и связать то, что он чувствует, с пониманием части опыта родителей. Для специалиста это означает, что он будет подвержен переживанию некоторой части травматической тревоги или страха и должен помнить о страхе родителей, что эта эмоция отразится обратно на них, поскольку не окажется никого, кто смог бы дать ей место и переработать её.
Молли - пример проективной идентификации
Я хочу проиллюстрировать это на примере работы с миссис C., чья дочь Молли, 4 лет, была направлена ко мне педиатром, занимающимся вопросами развития. Его озадачивала эта «странная» маленькая девочка и он считал, что её мать чрезмерно тревожна. Сама Молли была тревожной и стремящейся всё контролировать. У неё была необычная внешность, подчёркнутая маленькими очками, довольно старомодным видом и выпученными глазами. Она была очень маленькой физически. Она выглядела умной и казалась способной хорошо выражать свои мысли, хотя испытывала большие трудности со всем, что выходило за рамки речи маленького ребёнка, особенно в общении с родителями. Она была очень привязчивой и легко расстраивалась или впадала в истерики. Её упрямство стало легендарным. Она бесконечно рисовала монстров с рядами острых зубов и использовала это занятие, чтобы полностью погружаться в него. Её рисунки практически не развивались и не менялись, хотя несомненный графический талант у неё был. Она могла внезапно полностью сосредоточиться на собственных пальцах ног, словно они были важнее всего остального. Казалось, она застывала на них вне времени. Это было её наиболее очевидным аутичным проявлением наряду с сильным сопротивлением изменениям и использованием языка (как и рисования) для того, чтобы замыкаться в нём, а не для общения.
За функцией ее кишечника наблюдали гастроэнтерологи, за её ростом - специалисты клиники роста, её осматривал невролог, а также проводились хромосомные исследования по образцам крови. Ни один из анализов или обследований не помог установить диагноз: все результаты были отрицательными, и специалистам оставалось лишь назначать последующие приёмы для наблюдения за ситуацией. Мать была зла на всех экспертов, которые подвергали её такому сильному беспокойству и ничего не давали взамен. Внешне она, казалось, привыкла к этим приёмам и поэтому почти не упоминала о них. А вот мне, когда я начала регулярно с ней встречаться, пришлось испытывать повторяющиеся нарушения, поскольку она практически без предупреждения отменяла встречи со мной, чтобы посетить ту или иную клинику. Много раз Молли-ребёнок исчезала, пока мать говорила о множестве симптомов, обследований и оставшихся без ответа вопросов о ней. Её откровенная ненависть к врачам не мешала навязчивому поиску дальнейшей помощи, чтобы получить ответы, несмотря на то, что каждое профессиональное вмешательство расстраивало всю семью.
Цепь травм, связанных с Молли, для этой семьи началась во время беременности, когда возникла угроза выкидыша, из-за которой миссис C. в течение четырёх недель пребывала в ужасе и сознательно старалась не думать о ребёнке, который мог не выжить. Роды были трудными и продолжительными. Младенец был довольно пассивным и казался матери немного странным. Миссис C. могла описать свой опыт с Молли только задним числом, сравнивая Молли со своим следующим ребёнком, Джо. Молли было трудно успокоить, и она почти не смотрела на мать. Примерно в 18 месяцев мать стала беспокоиться о Молли, которая казалась отстранённой, словно выключенной, и отстающей в развитии. Затем последовал примерно год, в течение которого родители чувствовали, что постоянно возят её по больницам и врачам, которые по очереди упоминали то один, то другой синдром. Мать яростно возражала против замечаний других родителей о размере Молли, чертах её лица или её поведении, в то время как сама постоянно искала признаки ненормальности или странности, подвергая Молли столь пристальному наблюдению, что нормальные реакции ребёнка её возраста практически не замечались; всё казалось значимым и странным, и об этом практически невозможно было думать.
После того как Молли начала психотерапию с моей коллегой, миссис C. буквально допрашивала меня о том, что происходило на этих сеансах. Что думает терапевт? Полезны ли встречи для Молли?Был ли у неё прогресс на этой неделе? К этому добавлялись вопросы о том, что я сказала во время обследования. Что я имела в виду под аутичными проявлениями? Возможно я имела в виду аутизм, но не сказала это прямо? Телевизионная программа о синдроме Аспергера породила новую мысль: а не это ли у неё? На званом ужине обсуждали диспраксию: не упустили ли они или мы этого? Почему Молли отводит взгляд, когда мать пытается читать с ней книгу? Почему она не может застегнуть пуговицы? Почему иногда она может это делать, при этом утверждая, что не может? Она намеренно плохо себя ведёт? Почему она не может понять что такое число? Другие дети умеют играть. Почему Молли не умеет?
После первых каникул оба родителя жаловались, что Молли стала невыносимой и казалась настолько глупой, что у неё, должно быть, повреждение мозга. Её речь вернулась к детскому лепету, а привычки смотреть на пальцы ног и махать руками возобновились. Каникулы были ужасными для обоих родителей, они, охваченные отчаянием, стали раздражительными и враждебно настроенными друг к другу и признались, что испытывают ужас, поскольку теперь им казалось, что они видят явные признаки повреждения мозга. Перемены в способностях и интересах Молли: то их появление, то исчезновение, было чрезвычайно трудны для родительского осмысления; это воспринималось как провокация и сводило их с ума.
В работе со мной они постепенно начали перерабатывать опыт каникул, рассматривая его с точки зрения тревоги Молли перед расстованием в конце учебного периода и с точки зрения психотерапии, и смогли наблюдать, как Молли быстро возвращалась к прежнему уровню, когда восстанавливался привычный распорядок. Они также смогли начать размышлять о своём пристальном наблюдении за Молли и о невыносимой разнице, которую они ощущали, глядя на неё, по сравнению с обычным восприятием Джо и их младшего сына Чарльза. Всё это стало обретать больше смысла, когда миссис C. упомянула свою старшую сестру, у которой в детстве были значительные трудности дома и в школе и которая проходила психотерапию на протяжении большей части детства и ранней взрослой жизни. Миссис C., умная младшая сестра, чувствовала, что ей не позволено предъявлять требования к родителям, поскольку их время и силы были заняты сестрой, а также злиться и протестовать против этого. Она чувствовала, что должна хорошо себя вести. Она ощущала себя совершенно непохожей на сестру, а также испытывала чувство вины и обиду из-за того, что родители пренебрегали ею.
Её гнев на специалистов, по-видимому, имел бессознательные связи с её убеждённостью в том, что на следующем приёме они раскроют настоящую правду о Молли, а именно диагноз неизлечимой инвалидности. Когда самой миссис C. потребовалось небольшое медицинское обследование, она преуменьшала его значение, улыбалась и хорошо себя вела со мной, в то время как я продолжала задаваться вопросом о её тревоге. Некоторое время спустя она призналась, что была уверена, будто у нее смертельный рак, и что врачи скрывают это от неё, точно так же, как она скрывала свой страх от меня.
Миссис C. приходила снова и снова, тогда как её муж не мог посещать наши встречи, будучи занят на работе и часто находясь в отъезде. Она говорила о разбитых надеждах и вновь возникающих страхах. Она жаловалась на недостаток поддержки со стороны перегруженного работой мужа, цепляясь за еженедельные встречи со мной. Её критически настроенная часть была спроецирована на отсутствующего мужа, чьи вопросы и сомнения она подробно цитировала на сеансах. Кроме того, она жаловалась на его сдержанность, неспособность говорить о своих чувствах и нечуткость к её трудностям в воспитании троих маленьких детей. Ей было легче выражать словами свой гнев на мужа и других специалистов, с которыми она сталкивалась, чем на меня. Это, в свою очередь, ещё больше лишало её способности самостоятельно размышлять, и она стала очень зависимой от моего присутствия, необходимого ей для того, чтобы справляться со своими сомнениями и страхом. Сила её тревожной привязанности ко мне отражала привязанность Молли к ней.
На протяжении всего времени сеансы миссис C. перемежались внезапными, резкими высказываниями сомнения, так что даже малейший мой комментарий о Молли мог быть упомянут через несколько недель и искажён до доказательства того, что я скрываю диагноз неизлечимой инвалидности. Постепенно, по мере того как я выдерживала этот натиск и страхи миссис C. за моё собственное здоровье и выносливость, она смогла начать прислушиваться, когда я озвучивала некоторые из её страхов, чтобы мы могли отличать пугающие фантазии от фактических свидетельств. Также благодаря моим обсуждениям с терапевтом Молли, стало возможным связать её собственное представление о себе как о неполноценной и неспособной, с худшими страхами ее матери. Стало даже возможно задуматься о том, что убеждения Молли относительно самой себя на самом деле могут мешать её попыткам использовать присущие ей от природы любознательность и интеллект. Мать действительно начала пробовать смотреть на ситуацию иначе. Она стала с удовольствием рассказывать о некоторых небольших, но значимых изменениях. Например, тот день, когда Молли присоединилась к матери и брату и положила несколько кубиков в замок из конструктора Lego, стал важной вехой, как и радостный день для каждого члена семьи, когда она впервые самостоятельно прокатилась на велосипеде без дополнительных колёсиков и очень хотела, чтобы папа поскорее вернулся домой и увидел это.
Надежды и разочарования
Эмоциональные перепады, которые я описываю в работе с миссис C., связаны со страхами большинства родителей относительно природы инвалидности. Как показывает пример миссис C., всегда существует тенденция верить в конкретное, необратимое повреждение (несмотря на отсутствие доказательств, подтверждающих такую возможность). Надежда настолько хрупка, а задержки в развитии воспринимаются как регресс или ухудшение. Каждый шаг вперёд в обучении или установлении отношений напоминает родителям о расстоянии, которое ещё предстоит преодолеть. До цели всё ещё так далеко. И это напоминает им, что ребёнок не такой, как другие. Это различие от других детей каким-то образом подчёркивается и любым свидетельством прогресса. Здесь я лишь упомяну о воздействии «официального заключения о специальных образовательных потребностях», встреч с учителями, ежегодных осмотров или последующих приёмов. Всё это, независимо от того, насколько хорошо оно организовано, переживается травматически. Временные неудачи в ходе психотерапии воспринимаются как подтверждение того, что прогресс был иллюзорным.
Задача специалиста, работающего с родителями: честно отслеживать признаки реальной надежды и улучшения наряду с доказательствами обратного. Родители в подобных обстоятельствах, как миссис C. и её муж, очень часто чувствуют, что прогресса не произошло, и им действительно нужен проводник, который поможет увидеть ясные свидетельства того, что он есть. Им нужен человек, способный объяснить, что на самом деле является развитием, даже если внешне это выглядит противоположным образом. Например, ранее безучастный, но считавшийся «счастливым» ребёнок, который начинает более явно расстраиваться из-за изменений - развивается. Появление лепета у прежде молчавшего ребёнка может казаться родителям бессмысленным или бессодержательным шумом, поскольку ребёнок уже не младенец. Необходимо подчёркивать, что на самом деле это предпосылка для развития связной речи. Младенцы начинают с лепета, и дети, которые ещё не начали развивать речь, начнут именно с этого этапа, независимо от их хронологического возраста.
Аутичные и психотические дети использовали своё время не так, как их лучше адаптированные сверстники. Хорошо известно также, что их развитие происходит неравномерно. У некоторых имеются высокоразвитые навыки или интересы, но в очень узких пределах. У других наблюдается более распространённая задержка развития. Многие кажутся более способными в одни дни, чем в другие. Для тревожных родителей это очень запутанная картина. Частью связной модели должно быть понимание того, что, когда детям помогают выйти из аутичных или психотических состояний психики, они неизбежно будут отставать от своих сверстников. Поэтому занятия, игры и речь, которые кажутся соответствующими гораздо более младшему возрасту, будут уместны; детям необходимо пройти через более ранние стадии развития, прежде чем они достигнут последующих. Четырёхлетний аутичный ребёнок, который начинает бросать игрушки и испытывать удовольствие, когда их поднимают и возвращают ему, хотя раньше никогда этого не делал, демонстрирует не признаки умственной отсталости, а прогресс в развитии, даже если он происходит с задержкой. Ребёнок, который никогда по-настоящему не рассматривал игрушки и начинает это делать, исследуя их ртом, делает то, что обычно делают младенцы. Появление лепета, интереса к игре в прятки или к рисованию каракулей, если раньше ничего подобного не было, - всё это признаки надежды. Легко растеряться, когда подобные изменения начинают происходить у детей, которые уже намного старше того возраста, которому они должны были бы соответствовать.
Дистанция в отношениях с травмирующим ребенком
Много работы предстоит проделать для установления игры и игровой активности дома, однако этому часто должна предшествовать, а не следовать за ним, очень простая, но необходимая работа по улучшению качества жизни дома. Дети с аутизмом и атипичные дети могут вызывать у тех, кто за ними ухаживает, сильные чувства защиты, и в семьях, где травма привела к депрессии, с ними часто обращаются как с младенцами. Родители могли в значительной степени отказаться от попыток вовлечь ребёнка во взаимодействие. В других семьях ребёнка чрезмерно балуют: каждое его требование удовлетворяется без вопросов, по-видимому, из страха быть жестокими или отвергающими по отношению к ребёнку с инвалидностью. Это оставляет мало времени или потенциального пространства для игры, как в сознании ребёнка, так и в сознании родителя, для веселья, игры и развития.
Когда родители описывают свою повседневную жизнь, часто становится очевидно, что ребёнок полностью разрушил привычный уклад. Потребности или предпочтения других членов семьи не принимаются во внимание. Многие родители утратили надежду даже на подобие нормальной жизни. Они не выходят куда-либо вместе с ребёнком, потому что его поведение в общественных местах настолько смущает их; они не выходят без него, потому что это означало бы уклонение от своих обязанностей. Его нельзя оставить. Ненормализация жизни разрастается подобно раковой опухоли, нанося ущерб как собственному потенциалу развития ребёнка, так и психическому и физическому здоровью других членов семьи. За кажущейся покорностью тираническим требованиям ребёнка, часто стоит чувство вины перед ним - за ненависть к его инвалидности и к нему самому. Как можно признаться в ненависти к ребёнку с инвалидностью, который выглядит как ангел? Как можно быть твёрдым перед лицом трагедии, отражённой на его лице?
Исследование чувств, которые ребёнок вызывает у родителей и братьев и сестёр (которые часто оказываются полезными источниками информации о смешанных чувствах), может привести к изменениям. Многие родители становятся более последовательными в установлении твёрдых ограничений и границ, особенно если они понимают, что это важно для когнитивного и эмоционального развития ребёнка. Им можно помочь нормализовать ненормальное и обрести надежду и ожидания относительно ребёнка. Огромное облегчение может наступить, когда развеиваются семейные мифы о невозможности противостоять прихотям ребёнка-тирана. Детям с аутизмом вовсе не обязательно по прихоти опустошать холодильник или спать когда и где им вздумается. Им не обязательно занимать одну кровать, а затем другую в течение беспокойных, нарушенных ночей всей семьи. Им не обязательно получать физический доступ к груди или волосам матери всякий раз, когда им этого хочется. Они не имеют права залезать в сумки и карманы или есть только из тарелок других людей. Пока границы не установлены, невозможно определить, способен ли ребёнок понимать происходящее или, подобно другим членам семьи, на самом деле начнёт чувствовать себя лучше, когда процесс нормализации будет запущен. Некоторые элементы такой работы неизменно присутствуют и часто сами по себе оказываются продуктивными, а также открывают путь к исследованию других областей.
Введение таких изменений часто требует времени. За пассивностью некоторых родителей перед лицом тиранического поведения стоит ощущение, что в основе своей ребёнок не понимает происходящего. Они постепенно, медленно или быстро, смирились с пожизненным приговором к страданию. Они воплощают в своих действиях убеждение, что этот ребёнок настолько отличается от других, что он может быть инопланетянином, подменышем, за которого они несут ответственность, которого сознательно принимают, но бессознательно могут ненавидеть. В своей молчаливости он легко может представлять ненавистные аспекты самих родителей или их внутренних объектов, что, в свою очередь, может ещё больше способствовать непоследовательности, которой он подвергался.
Пример подчинения родителей воле их необычного ребенка
Мистер и миссис S. представляют наиболее крайний пример подчинения воле ребёнка с аутизмом, с которым я когда-либо сталкивалась, их аутичного сына Карима. Они были направлены ко мне, когда Кариму было 5 лет, и вскоре показали, насколько сильно они страдали и насколько беспомощными были перед лицом его полного господства над семейной жизнью. Даже после начала психотерапии Карима в семейной жизни не было устойчивого распорядка, хотя определённый прогресс уже был достигнут. Они считали, что могут проявлять свою любовь к нему только позволяя ему делать всё, что он хочет. Он бесцельно бродил по дому, ел и пил, когда и что ему хотелось. Для него открывали бутылки с напитками, он делал глоток, а затем выливал остаток, увидев пустое пространство в верхней части бутылки. Он ел только корочки детского сухого печенья, выбрасывая ненужную середину. Он ел только печенье одной марки, которое называл «кофи»: брал одно печенье из только что открытой пачки, затем высыпал остальные и растирал их в ковре. У него были свои названия для целого ряда вещей, которыми родители пользовались, не задумываясь. Ночью он засыпал, лёжа поперёк нижней ступеньки лестницы, что служило сигналом для его измученной матери отнести его в постель. В то время он спал вместе с матерью в супружеской кровати, а отец спал на матрасе в гостиной. Каждую ночь для него готовили несколько детских бутылочек с молоком.
В отношениях его родителей со мной никогда не было никакого негатива и никогда не было никаких жалоб. Всякий раз, когда я сообщала им о каком-либо небольшом изменении или о своих планах на каникулы, мистер S. широко улыбался и произносил: «Никаких проблем». Незадолго до начала каждых каникул он и его жена дарили мне чрезмерно щедрые подарки, хотя мы знали, что перерывы в терапии и школьных занятиях были для них самой мучительной пыткой. Карим, находившийся дома весь день, был невыносим. Его отец покупал ему шарики для настольного тенниса, наклейки, шоколад и мыльные пузыри, и чем больше ему давали, тем более требовательным и нарушенным становилось его поведение. На выходные и школьные каникулы у них выработался распорядок: они брали Карима с собой по магазинам, чтобы вывести его из дома, потому что, если они этого не делали, он часами кричал и вопил. Эти псевдопоходы по магазинам состояли из посещения целого ряда магазинов по требованию Карима. Он носил на руке небольшую сумку, в которую складывал вещи, которых касался и которые они ему покупали, и как только приходил домой, тут же ломал или выбрасывал их. Отец, возвращаясь поздно с работы, каждый вечер давал ему одну-две шоколадки. Ранее он каждую ночь покупал Кариму мыло, которое тот один раз нюхал, а затем выбрасывал.
Поначалу работа над тем, чтобы установить какие-то ограничения в этой ситуации, казалась безнадёжной задачей. По-видимому, ни один из родителей не верил, что Карим способен что-либо понимать, поскольку они считали, что у него тяжёлая умственная отсталость. Они также ужасно боялись, что, если они ему в чём-либо откажут, он совершенно выйдет из-под контроля. Хаоса не возникло, когда мы начали работать над тем, чтобы перестать покупать Кариму мыло. Через две недели мыло было заменено пакетиками конфет. «Бедному» мальчику нужно было что-нибудь давать.
Казалось совершенно очевидным, что Карим понимал довольно многое и довольно часто был способен ясно выражать свои мысли, однако его родители нередко неправильно понимали его поведение и находили его бессмысленным. Например, по вечерам он стоял на подоконнике, глядя на дорогу, иногда даже говоря: «Папа», пока ждал. Когда несколько часов спустя его отец возвращался с работы, он поспешно давал Кариму шоколадку. В сознании отца не было никакой связи между этим бдением на подоконнике и тоской мальчика по возвращению папы. Его отец действительно не мог представить себе, что мальчик с тревогой ждёт его. Отсутствие какого-либо представления о смысле действий Карима приводило к тому, что родитель пытался успокоить ребёнка с инвалидностью шоколадом. Мистер S. не мог представить себе, что он имеет какое-либо значение для своего сына; он приписывал поведение Карима привычке, которая у него выработалась, какое-то время будет продолжаться, а затем исчезнет.
Моя работа с родителями Карима позволила им пережить несколько коротких моментов понимания того, что Карим действительно, по-видимому, их понимает и, вероятно, будет реагировать на установление определённого порядка и ограничений. Они были поражены тем, с какой лёгкостью он привык к собственной кровати и некоторым новым элементам распорядка. Сначала мистер S. довольно механически начал просить Карима принести ему очки и был одновременно очарован и почти не верил своим глазам, когда тот это делал.
Мистер S. рассказал, что сам не способен придерживаться распорядка в своей жизни и в течение рабочей недели. Он позволял работе распространяться на выходные и вечера, так что семье было невозможно предсказать, когда он будет дома. Именно это побуждало Карима часами тревожно стоять у окна, ожидая его, и было одним из факторов, провоцировавших проявление в нём ребёнка-тирана. Когда рабочая жизнь отца становилась особенно напряжённой или вызывала тревогу, Карим становился наиболее иррационально требовательным, часами крича, требуя чего-нибудь, напитков, печенья или наклеек. Каждый раз, когда ему давали то, что он требовал, он, казалось, становился ещё более безумным, крича и требуя чего-нибудь ещё.
В течение многих сессий стало возможно рассмотреть общую картину происходящего, и я предположила, что то, что они давали Кариму, на самом деле было для него ядом. Я предположила, что они снова и снова отравляли способность Карима учиться различать голод и стремление к хорошим вещам, таким как папа, ужин или какие-нибудь игрушки, и всякий мусор, который просто набивал ему рот или заполнял его руки и занимал любое пространство, где он мог бы испытывать тревогу или ощущать какую-либо потребность. Они начали понемногу лучше справляться с регуляцией. Однако они снова возвращались к «отравлению» Карима всякий раз, когда мистер S. начинал маниакально много работать или в семье возникал какой-либо кризис. Эта лихорадочная деятельность с его стороны, которая поначалу казалась связанной с добросовестной потребностью развивать свой бизнес и обеспечивать семью, имела также другие корни и значение. В частности, она держала его подальше от так называемого бедного и неполноценного Карима и постоянно занимала его, главным образом в машине, переезжавшей с одной встречи или деловой встречи на другую, подобно тому как Карим занимал себя наклейками и напитками.
Психотерапия Карима прекратилась через пару лет. Я продолжала работать с родителями, поскольку казалось настолько важным установить определённую ясность дома и в их сознании, чтобы Карим мог освободить в своём сознании некоторое пространство для более обычного общения и обучения. Через три-четыре года в сессиях появилось некоторое пространство для исследований, выходивших за рамки повседневного распорядка жизни с Каримом. Собственное детство мистера S. было отмечено чувством покинутости со стороны его отца, который, по его словам, почти никогда не приходил домой раньше очень позднего времени. Говорили, что он работал или проводил время с друзьями, оставляя мать мистера S. одну заботиться о четверых детях. Мистер S. рассказывал, как в детстве часами играл в крикет, ненавидя возвращаться к своей перегруженной заботами матери и братьям даже тогда, когда был голоден или когда уже было слишком поздно продолжать играть. Он также отмечал ощущение утраты и нарушения привычного уклада в детстве. Семья один раз переехала из горячо любимой деревни в город, а затем, когда ему было 12 лет, его мать и сёстры были отправлены в большой город, в то время как он бесцельно и подавленно бродил вокруг, поскольку тётя, которая должна была заботиться о них, запирала дом, оставляя его вне дома. После воссоединения с матерью его отправили в школу, где он чувствовал себя изолированным и отличающимся от других мальчиков, а затем, когда ему был 21 год, вся семья переехала в Англию, и отец заставил его начать работать вместо того, чтобы позволить ему учиться в университете.
Всепоглощающее чувство утраты мистера S., казалось, было для него немыслимым. Он настолько загружал себя делами, находясь вне дома, вне семьи и иногда даже вне собственного сознания, чтобы ничего из этого нельзя было осмыслить. Дома Карим оставался один, покинутый, ожидая возвращения отца. Страдания от перерывов в моей работе с ними на время каникул отрицались. Никаких проблем. После возвращения сессии были заполнены рассказами о хаосе, о семейной жизни, разорванной на части, поскольку они не могли справиться с требованиями Карима, и совершенно не могли вспомнить ни одной из мыслей, которые мы обсуждали ранее о чувстве утраты и потрясения, сопровождавшем нарушения нашего привычного распорядка.
Я пыталась обяснить, как, возможно, мыслит и чувствует Карим. Я высказала предположение, что он чувствует себя в небезопасности и испытывает страх, и что всё становилось ещё хуже, когда он оказывался хозяином собственного безумного и бессмысленного мира. Мы начали создавать элементы страховочной сети, и его родители постепенно стали лучше понимать, что я имела в виду, говоря о яде. Эта работа шла рука об руку с более явным установлением связи между маниакальной активностью мистера S. и его уклонением от любого личного признания собственных трудностей, когда он терял привычную структуру, которую давали ему установившийся распорядок и сессии. В такие периоды, особенно когда они совпадали с годовщинами утрат дома и стабильности, пережитых мистером S. в детстве, он горько жаловался на холод и темноту Англии и, не справляясь с финансовыми проблемами своего бизнеса, несколько раз подвергал семейный дом реальной угрозе изъятия за долги. Возникшую в результате панику у него и его жены он описывал мне только после того, как угрозы уже миновали, и когда лечение возобновлялось после очередного перерыва. По мере того как эта связь с прошлым отца становилась яснее, становился яснее и вклад мистера S. в поддержание существующего положения вещей с Каримом. Когда Кариму предложили специальную программу летних игр на все летние каникулы, которая ему совершенно очевидно очень нравилась, отец мог позволить ему находиться там только с очень позднего утра до раннего дня, т,е значительно меньше предложенного количества часов. Он чувствовал, что бросает бедного Карима, который будет страдать в таком месте изгнания. Собственный детский опыт отца проецировался на его сына и отыгрывался там. Попытки отца стать спасителем Карима внезапно предстали перед ним как иррациональные. То, что он забирал Карима раньше времени, на самом деле причиняло значительное расстройство и Кариму, и его матери, которой приходилось терпеть, когда скучающий и растерянный мальчик бил её и кричал на неё. Отец смог взглянуть на то, что он делал, и исправить это. Они провели лучшие летние каникулы за всё время, в относительном спокойствии для всех.
В присутствии миссис S., которая носила в себе убеждение, что все мужчины довольно слабы и нуждаются в заботе, мистер S. продолжал исследовать собственные внутренние трудности. Карим начал делать в школе более связные рисунки и учиться писать своё имя. Он, казалось, стал немного спокойнее и начал прислушиваться к отцу, который стал помогать ему, заранее рассказывая, где он будет находиться и каковы планы семьи на вечера и выходные. Карим начал задавать вопросы, состоящие из одного слова, и, казалось, это показывало, что он хотел знать, куда идёт папа или что делает мама. Он начал соединять два или три слова, а однажды прочитал слово «Safeway», когда семейная машина проезжала мимо местного супермаркета. Способность мистера S. заботиться о себе и, в особенности, позволять своей жене и мне знать о своих страхах одновременно делала его более испуганным и более устойчивым. Он постоянно возвращался к мысли о том, что должен заботиться обо всех и обо всём, что, казалось, было способом проецировать тревогу и не позволять ей проникать внутрь него. Я начала восприниматься как более сильная, и терапевтические отношения стали более прочными и реалистичными.
В процессе перехода от работы над улучшением качества жизни этой семьи появилось пространство для более аналитической работы и работы с переносом. Мистер S. жаловался, что поставщики подсовывают ему некачественный товар, в тот день, когда он стремясь помочь мне войти в кабинет, с педантичной вежливостью придерживал двери. Он помогал мне войти в комнату и бормотал свой лозунг: «Никаких проблем», когда стул оказался не совсем на своём обычном месте. Он упомянул, что в течение недели находился в глубокой депрессии и не мог заставить себя работать. Он сказал, что Карим был беспокоен и бил детей в школе. Я связала гнев и агрессивность Карима с чувствами его отца ко мне, терапевту, которая не могла обеспечить качество интерпретации и поддержки, способное поддерживать его в течение недели. Он сказал, что не может остановить Карима, и я добавила, что, по-моему, его собственная вежливость со мной скрывала значительный гнев, который был спроецирован в Карима, чтобы тот мог свободно его выражать. Я считала, что до тех пор, пока он не сможет признать, что сам испытывает гнев и потребность в помощи, наши отношения продолжат ощущаться поверхностными и относительно неэффективными.
Мистер S. показывал посредством подарков и заботы, с которой он относился ко мне, что в переносе я ощущалась им как довольно слабая женщина, нуждающаяся в его защите. Он также бесконечно жаловался на эгоизм и пренебрежение его отца по отношению к матери. Оба члена этой родительской пары давали понять, что чувствуют, будто должны справляться самостоятельно, без поддержки со стороны собственных внутренних родителей. Я предполагаю, что это во многом сходится с тем, что обнаружил Тишлер у родителей, с которыми работал. Он обнаружил общую картину, в которой внутренние матери родителей описывались как плохие или преследующие, а также присутствовали трудности в супружеских отношениях. В материале мистера и миссис S. миссис S. была перегруженной заботами матерью, очень похожей на собственную мать мистера S., готовой помочь, доброй, страдающей и истощённой. Оба отца описывались как требовательные и эгоистичные. В переносе меня ценили и очень заботились обо мне (подарки, которые они приносили, начали включать изысканные продукты). Оглядываясь назад, я, казалось, нуждалась в умиротворении и помощи, но долгое время была крайне ограниченно полезна. Мне не позволяли в полной мере эффективно выполнять свою работу, и значительная её часть, фактически, подрывалась всемогущим и разрушительным поведением отца.
Литература
Alvarez, A. (1992) ‘Wildest dreams and lies’. In Live Company. London and New York: Tavistock/Routledge.
Bion, W.R. (1962) Learning From Experience. London: Heinemann; London: Karnac, 1984.
Garland, C. (1991) ‘Internal disasters and the internal world: an approach to understanding survivors’. In Holmes. J. (Ed), Handbook of Psychiatric Psychotherapy, Edinburgh: Churchill Livingston.
Kanner, L. (1944) ‘Early infantile autism’. Journal of Paediatrics, 25: 21 1-17.
Kysar, J.E. (1968a) ‘The two camps in child psychiatry: a report from a psychiatrist-father of an autistic and retarded child. American Journal of Psychiatry, 125: 103-9.
Kysar, J.E. (1968b) ‘Reactions of professionals to disturbed children and their parents’. Archives of General Psychiatry, 19: 562-70.
Murray, L. and Trevarthen, C. (1985) ‘Emotional regulation of interactions between two month olds and their mothers’. In Field, T.M. and Fox, N. (eds) Social Perceptions in Infants. New Jersey: Ablex.
Rustin, M. (1997) ‘Dialogues with parents’. Unpublished paper given at the 1997 Annual Conference of the Association of Child Psychotherapists, London.
Stern, D. (1977) ‘Missteps in the dance’. In The First Relationship: Infint and Mother. Cambridge, Mass.: Harvard University Press.
Tischler, S. (1971) ‘Clinical work with the parents of psychotic children’, Psychiatry, Neurakia, Neurochirurgia, 74: 225-49.
Tischler, S. (1979) ‘Being with a psychotic child: a psycho-analytical approach to the problems of parents of psychotic children’. International journal of Psycho-Analysis, 60: 29-38.
Аутизм - что есть аутизм, а что - нет? Френсис Тастин
Патологическое избегание требований: когда любое "нужно" становится невыносимым