Модель наблюдения за младенцами клиники Тависток широко признана в качестве необходимого фундамента клинической подготовки специалистов в области охраны психического здоровья взрослых, детей и младенцев. В этом докладе я надеюсь показать, как можно объединить навыки наблюдения за младенцами, овладение принципами психоаналитического мышления, а также основами теории привязанности и исследованиями в области развития ребенка с целью совершенствования психотерапевтического подхода в работе с семьями, имеющими младенцев и маленьких детей.
Тавистокская модель наблюдения за младенцами описана в книге «В чем суть? Терепевтические интервенции в работе с родителями, детьми и мледенцами» (2008). В клинике Тависток в Лондоне реализуется новая обучающая программа, которая включает двухгодичный модуль наблюдения за младенцами с последующим получением диплома / степени магистра в области детского психического здоровья, подтверждённого Университетом Восточного Лондона. Эквивалентный курс преподается в Бристоле. Целью данного курса является помощь студентам в тренировке наблюдательности и понимания как сознательных, так и бессознательных факторов, влияющих на развитие ребенка. Этот курс помогает студентам стать более чувствительными к интеракциям/взаимодействиям, которые они будут наблюдать в своей повседневной профессиональной практике.
Прежде, чем представлять клинические виньетки, нам кажется важным уточнить, что именно мы подразумеваем под наблюдением за младенцами, так как этот термин может быть использован в различных контекстах.
Мы говорим об определенном виде наблюдения, который мы предлагаем использовать нашим студентам, чтобы воссоздать картины внутреннего и внешнего мира ребенка, его восприятия и взаимодействия с другими людьми. В своей привычно занятой жизни специалистубывает трудно остановиться и обратить внимание на мельчайшие детали поведения ребенка и оценить их влияние. Возможность понаблюдать за ребенком в домашних условиях или в детском учреждении, записать свои наблюдения и обсудить их в семинарской группе, позволяет прийти к пониманию внутреннего мира младенцев и маленьких детей и их формирующих отношений с окружающими людьми. С целью наблюдения наблюдатель посещает младенца или маленького ребенка дома, в игровой группе или детском учреждении один раз в неделю, в одно и то же время, осуществляет наблюдение на протяжении одного часа и детально описывает деятельность ребенка и особенности его взаимодействий с другими. Затем подробное описание визита обсуждается на семинаре под руководством детского психотерапевта. Наблюдение проводится непредвзято, без попыток теоретизировать или выдвигать гипотезы относительно того, что он наблюдает. Тот факт, что наблюдатель не несет никакой ответственности за уход за ребенком, то есть просто наблюдает, очень важен, потому что это означает, что он может в полной мере воспринимать эмоциональное воздействие ситуации, а это подразумевает подавление в себе импульса желания вмешаться и исправить ситуацию «экспертным» советом.
В следующем кратком описании, взятом из наблюдений за ребенком Джамалем в возрасте десяти недель, сделанных студентом курса психического здоровья младенцев, наблюдатель чутко проследила попытки матери контейнировать и регулировать опыт ребенка:
«Джамаль, уже полностью проснувшийся, лежит на кровати. Все его тельце двигается взволнованно, он выпрямляет конечности, затем снова с силой их сгибает. Он издает негромкие короткие звуки. Мать склоняется над ним и смотрит ему в глаза: «Привет Джамаль, ты проснулся, не так ли?» Он кажется немного удивленным ее внезапным появлением, все его тело начинает трястись, ручки и ножки сразу начали двигаться вверх и вниз, его глаза широко открылись. Затем он расслабляется и замедляет движения, не отрывая своих глаз от глаз матери. Она улыбается ему и тихо с ним разговаривает, и гладит по головке от лба назад к затылку. Джамаль, шевеля конечностями, сразу сжимает кулачки и начинает двигать ручками вверх и вниз. Мать рассмеялась: «Ооо, как ты борешься своими кулачками, какой ты у меня сильный и умный мальчик». Мать имитирует движения Джамаля, двигая собственными кулаками. После этого Джамаль начинает сильно двигать правой рукой и левой ногой, остальные его конечности двигаются медленнее. Продолжая смотреть в глаза матери, он складывает закрытый рот в некое подобие улыбки и издает короткий негромкий звук «ггаа». Мама повесила над ним чернобелый мобиль с геометрическими фигурами. Джамаль внимательно смотрит на движущиеся фигуры — он смотрит с любопытством и выглядит заинтересованным, при этом его тельце остается почти неподвижным. «Посмотри, как интересно, Джамаль, видишь, как они двигаются и поворачиваются». Последив какоето время за предметами, Джамаль начинет поворачивать голову влево и отводить глаза, его телодвижения становятся более активными и более взволнованными. Мать сразу обращает на это внимание: «Помоему, с тебя уже достаточно? Ты больше не хочешь». После этого она поворачивается к наблюдателю и говорит: «Он с удовльствием следит за игрушками, только если это недолго, но через некоторое время он, кажется, пугается».
Мы видим, что всего в пяти минутах жизни ребенка поместилось такое разнообразие опыта. Мы видим, как в те моменты, когда он был напуган или не ощущал холдинга, он становился более фрагментированным и менее физически скоординированным, а также мы видим, как тонкая настройка матери на его состояние успокаивала ребенка и давала ему возможность лучше контролировать движения своих ручек и ножек.
Во время обсуждения на семинаре наблюдатель рассказала, как она одновременно чувствовала себя лишней и была тронута моментами близости и созвучия в этой паре, и как она была ошеломлена, как и большинство обучающихся технике наблюдения, насколько сильные эмоции вызывала в ней эта сцена близости.
Теперь мы можем приблизиться к рассмотрению клинической работы, проводимой в Службе консультирования детей до пяти лет, в рамках которой на протяжении уже многих лет проводятся оперативные, относительно краткосрочные, вмешательства в семьях с младенцами и маленькими детьми. Важной моделью для предлагаемой краткосрочной работы является применение базовой техники психоаналитического понимания в короткие сроки. Основы психотерапевтической работы включают понимание психоаналитической теории, теории привязанности, исследований развития ребенка и навыки наблюдения за младенцами. На практике это предполагает способность быть восприимчивым к мощной проекции родителей и их детей, а также способность контролировать собственный контрперенос на семью. Понимание последних достижений в исследованиях науки о мозге также могут быть полезны, это особенно касается проявлений вегетативно (автономно) обусловленного рефлекса страха, наблюдаемых при работе с детьми, подвергнутыми младенческим психотравмам, которые могут демонстрировать гиперреактивность и склонны к вспышкам, на первый взгляд, ничем не спровоцированной агрессии.
Я думаю, что ключом к применению этих идей является глубоко укоренившееся понимание упомянутых выше основ в сочетании с гибкостью подхода, что позволяет принимать разнообразные решения относительно частоты, продолжительности и вида терапевтического вмешательства. Некоторые родители отмечали, что для них были ценными не только практические советы, но и сочетание понимания коммуникаций их детей с тем особым вниманием, которое было обращено к ним, как родителям.
Прежде, чем привести некоторые клинические примеры, я хотела бы рассмотреть значение вербальной и невербальной коммуникации маленьких детей, их влияние на специалистов, которые работают с детьми раннего возраста, и профессионалов в области психического здоровья детей, и то, как понимание наблюдения за младенцами может повысить эфективность понимания этих коммуникаций.
Нам известно, что с рождения (и чем дальше, тем в большей мере еще до рождения, внутриутробно) факторы окружающей среды и характеристики ребенка (темперамент) влияют на то, как мир принимает ребенка и какова внутренняя картина мира, которая формируется у ребенка.
С самого начала можно видеть, какие потребности младенца позволяют ему выжить на физическом уровне. Эти три базовые потребности — в еде, физическом контакте и в чистоте — имеют психологические параллели. Психологические потребности так же важны для здоровья и выживания младенца, как и физиологические потребности. Мир, который окружает ребенка, должен в достаточной мере предоставить эти три компонента ухода в определенном виде, а то, как именно ребенок воспользуется предоставленной заботой, зависит уже от особенностей конкретного младенца. Рассматривая все три потребности по очереди, я по ходу буду приводить примеры случаев, в которых, возможно, возникли определенные сложности, и примеры детских механизмов защиты, которые используются для избегания болезненной депривации в одной из трех областей опыта: кормлении, холдинге (физическом контакте и удерживании), поддержании чистоты — контейнировании.
Во-первых, очень важным компонентом жизнедеятельности младенца является еда, и ребенок получает от матери намного больше, чем просто молоко, он вбирает в себя любовь и внимание, которые сопровождают ситуацию кормления, или, в случае менее благоприятной ситуации кормления, — тревожность, враждебность или даже отвержение.
Ребенок, который получал удовольствие во время кормления, скорее всего, с энтузиазмом и доверием будет открывать свой ум новым отношениям и новым знаниям. Когда стимулируется его аппетит и активизируется любопытство, это приводит сначала к исследованию тела матери, а затем и к познанию постоянно расширяющегося окружающего мира. Для ребенка, родительское воспитание которого отличалось ненадежностью или депривацией, чувство беспомощности, вызванное незнанием/непониманием, может быть настолько непереносимым, что он не хочет учиться, поскольку считает, что все и так знает и не нуждается в других людях (см. ниже). Если в ранних отношениях при кормлении ребенка преобладали злость и боль, то процесс получения/принятия чего-либо извне может сопровождаться страхом, недоверием, отвержением или просто отсутствием аппетита при кормлении и интереса и удовольствия в обучении.
Например: мне позвонила патронажная медицинская сестра (health visitor) и попросила совета, так как с ней хотела проконсультироваться мать 3-летнего Бена по поводу его поведения: он настаивал на том, чтобы ему давали памперс, в который он мог испражняться в углу спальни. Мне не хватало информации, и я кратко обсудила с ней, что у некоторых детей есть опасения по поводу дефекации, связанные с тем, что они боятся, что их внутренности могут выпасть. Это связано с ранним детским ужасом распада на части. Подгузник представляет собой своего рода «кожу», которая нужна для поддержания ребенком собственной целостности, возможно, в ситуации отсутствия холдинга и внимания со стороны тех, кто ухаживает за ребенком.
Патронажная сестра позвонила снова несколько недель спустя и нарисовала более четкую картину всей ситуации: она описала очень аккуратный дом, в котором дети получают звездочки за поддержание порядка и уборку. Бен страдал от повторяющихся глистных инвазий, которые вызывали зуд. Я предположила, что он может испытывать чувство преследования, как будто внутри него находится что-то ужасное. Она с этим согласилась. Мне было интерестно, присутствует ли в доме некоторая ригидность, и патронажная сестра описала мать, как «разумную и организованную женщину, профессионально компетентную, которая пытается эффективно вести свой дом и свой бизнес дома». Я задалась вопросом, может ли мать воспринимать ведение домашнего хозяйства и, уход за детьми, как «профессиональное» мероприятие, и таким образом, она может не быть в контакте с более «неаккуратными» эмоциями ребенка, его чувствами страха и злости. Озабоченность чистотой также может означать необходимость «привести в порядок», смыть более неаккуратные чувства ребенка и может передать ребенку непереносимость как физического, так и эмоционального «беспорядка». Возможно, ребенок испытывает потребность в эмоциональной проддержке матери, так как он боится своих фекалий, а также своих грязных чувств, которые исходят/истекают из него.
Патронажная сестра сочла такое предположение интересным и добавила, что ребенок всегда настаивает, чтобы мать тщательно проверяла его памперс, чтобы убедиться, что в нем нет никаких отверстий. Я сказала, что это может означать, что у него есть некоторые опасения по поводу распада на части и что поэтому он может ощущать потребность в надежном, безопасном вместилище (контейнере) для того, что он эвакуирует. Тогда патронажная сестра рассказала мне о ситуации в семье: мать развелась с отцом, когда Бен был младенцем, и ее нынешний партнер, любимый отчим, только на протяжении половины недели остается в их доме. Я связала страх ребенка относительно попадания фекалий в туалет с отсутствием отчима в течение половины недели, и мы обсуждали, как часто страхи перед использованием туалета могут быть связаны с эмоциональными состояниями тревоги, связанной с сепарацией и потерей. Мы обсуждали, как ребенку можно было бы помочь, если мать сможет подготовить Бена к еженедельным уходам отчима.
Она согласилась и, связавшись со мной через некоторое время, сказала, что смогла провести некоторую работу в этом направлении, и проблема разрешилась. Во время этой краткой беседы описание патронажной сестрой потребности ребенка в дополнительном слое «холдинга» в виде памперса, напомнило описание психоаналитиком Эстер Бик (Esther Bick) введенного ею термина «контейнирование с помощью второй кожи», когда ребенок находит среди собственных ресурсов замену ощущению безопасности, основанному на стабильности отношений (Е. Bick, 1968). Таким образом, я смогла познакомить патронажную сестру с идеей/представлением о ребенке, который может чувствовать недостаток контейнирования со стороны матери, которая могла бы переработать его «неаккуратные» чувства (концепция контейнирования и контейнера В. Биона) и вернуть их обратно в измененном (приемлемом) виде. В свою очередь, патронажная сестра смогла собрать более детальные наблюдения. Тогда наступил момент трансформации, в котором, согласно нашему пониманию, происходит переход от конкретного уровня — задерживания дефекации — к эмоциональному уровню — потере любимого объекта, который выскальзывает в дверь (отверстие в памперсе/подгузнике, «отверстие» в психике) и заставляет ребенка чувствовать себя покинутым и разбитым.
Третья потребность — это процесс «убирания за ребенком» и его жизненно важная психологическая параллель. У маленьких детей отсутствуют психические возможности для переработки потока приятной или болезненной и пугающей сенсорной информации, которая обрушивается на них, и они полагаются на помощь взрослых для того, чтобы справиться с ним, или «контейнировать» этот поток, иногда содержащий ошеломляющие переживания. Если ребенок расстроен, он нуждается в контейнирующем взрослом, который сможет уделить ему внимание и воспринять те чувства, с которыми ребенок сам не может справиться. При этом важно, чтобы взрослый не поддался тревоге и смог удовлетворить потребности ребенка. Таким образом, у ребенка появляется опыт взаимодействия с матерью, которая может о нем думать и перерабатывать его чувства. Ребенок, во взаимодействии с вдумчивым и внимательным родителем, учится осмысливать собственные переживания и думать самостоятельно. У него в уме появляется модель человека, который уделяет ему внимание, может интересоваться им и думать о нем — все эти характеристики, которые ребенок должен интернализовать для того, чтобы мыслить символически, говорить, учиться и читать.
Что происходит, когда мать не может выполнять для ребенка эти функции контейнерования и «ревери» (мечтания/задумчивости) (Бион 1962)? Единственным выходом для ребенка становится активизация своих усилий по эвакуации, удалению из себя персекуторных (преследующих) ощущений, которые грозят пересилить его, чтобы с большей энергией попытаться получить доступ к мыслям матери, и чтобы его коммуникации были приняты и поняты. Он может пытаться достичь этого, стараясь добраться до неё (её разума) со все большей силой и враждебностью. Реагируя на мать, которая может быть редко или непоследовательно доступна контакту, ребенок может пытаться получить реакцию от пассивной или депрессивной матери с помощью все более буйных реакций, крича, брыкаясь, царапаясь или, иногда, ударяясь головой, как будто он старается таким образом в нее проникнуть.
Матиас с родителями был направлен в Службу для детей младше пяти лет изза сильных запоров, которые, по словам родителей, доминировали в жизни семьи и были причиной выраженного стресса. Я начинала работать с семьей в рамках Проекта коротких вмешательств (ПКВ), в ходе которого проводится до семи семейных сессий, основанных на психодинамическом подходе. Я кратко опишу сессии и подчеркну несколько последовательных моментов трансформации, которые могли повлиять на облегчение симптомов у Матиаса и изменения в умении родителей наблюдать и понимать значение взаимодействия Матиаса.
При первой встрече у меня сложилось впечатление сильного и запутанного переплетения между матерью и сыном и исключенного отца, а в какойто момент мне пришла мысль о том, что, возможно, мать беременна. Я услышала, что Матиасу сложно «сходить покакать» и что он может не оправляться на протяжении до 8 дней. Мама описывала то, как возрастает его дискомфорт, вялость и апатичность, а по прошествии нескольких дней Матиас становится раздражительным и агрессивным — отец с удивлением отметил, что в яслях он даже укусил другого ребенка. Мне показалось, что они объясняют любую его враждебность тем, на каком этапе «цикла» запора он находится. Когда родители описывали их непредсказуемую профессиональную жизнь, с частыми незапланированными поездками за границу, у меня сложилось впечатление, что Матиас отчаянно пытался использовать контроль над своим сфинктером как способ поддержать себя в отсутствии ментального холдинга со стороны родителей. Получалось, что для того, чтобы избежать чувства покинутости и утраты, он взял на себя контроль за отнятием от груди и обучением пользования горшком, предвосхищая планы собственных родителей.
Когда, по мере продвижения сессий, он все больше ощущал внимание к своим ранним потребностям и понимание родителями его коммуникаций, этот процесс постепенно проявился в его игре с куклой, которая сидела на горшке и какала, и интересе к игрушкам для младенцев, которые находились в комнате.