Мыслящее сердце Анны Альварес

«И не прощай -
истинно, не в твоей власти
прощать именем тех, преданных перед рассветом»
Збигнев Херберт

Отрывок из книги Анны Альварес "Беспричинное зло: проблемы психотерапии пациентов с психопатическими чертами"

Я хотела бы завершить обсуждением четырёх вопросов, которые возникают при работе с такими пациентами. Чтобы избежать триады Симингтона — сговора, отрицания и осуждения, важно,

во-первых, избежать последнего: вместо осуждения необходимо взглянуть злу прямо в лицо. Это подразумевает не избегать всю мрачность и ужас импульсов пациента, а также не отвергать неадекватность и глупость их внутренних объектов и нас самих в переносе. Как сказал мне ребёнок, играющий в палача и доктора: «Мне это нравится!» Это также означает не избегать того, что пациент знает — нашу собственную неприязнь, отвращение и даже ненависть к их безжалостному, жестокому и часто брутальному обращению с нами, их объектами и самими собой. Не знаю, удалось ли мне передать, насколько игра Билли с плюшевым мишкой была не просто обычной агрессивной фантазийной игрой, или почему я думаю, что он мог быть тем ребёнком, который мог бы действительно причинить вред своей младшей сестре, так аккуратно, что никто бы никогда не узнал, что это было что-то иное, кроме как случайность.

Однако, там также был элемент отчаянной паранойи, и было важно, чтобы кто-то принял проекции, которые никто не мог удержать, и был честен относительно того, что он знал о ненависти и усталости своего объекта. Надеюсь, это можно сделать без возмездия. К сожалению, была ещё одна проблема, заключающаяся в том, что его жестокость становилась возможной основой для садо-мазохистской перверсии. В некоторых своих сценах он «трепетал» от возбуждения. Это, безусловно, требовало дальнейшей интенсивной работы с ним, которая впоследствии была проведена со значительным успехом.

Во-вторых, мы должны бороться за то, чтобы не участвовать в сговоре и не отрицать, но находить, без сентиментальности, дружеские чувства пациента и любые слабые зачатки доверия и веры. Мы не должны призывать к хорошему «я» или хорошему объекту, если их нет, но должны быть внимательны к мельчайшим проблескам веры и надежды, которые присутствуют. Опасно возвеличивать или усиливать их; лучше гораздо их преуменьшать. Пациент может согласиться, что его слегка раздражает прерывание его рутины из-за недавнего перерыва, но при этом быть не готовым прикоснуться к болезненным чувствам утраты из-за этой паузы. Также иногда нам нужно признать, без сентиментальности, то, что он может наблюдать как нашу боль, наше поражение и нашу привязанность, когда пациент не может этого сделать.

В-третьих, обычно важно избегать символических интерпретаций как положительных, так и отрицательных чувств. Например, интерпретации типа: «Вы чувствуете себя брошенным мной, как и вашей матерью», могут содержать слишком много смысла, и смысл может быть просто недоступен для пациентов в таких закостенелых замороженных состояниях. Мы можем уважать настойчивость пациента, что он «просто» любит то, что делает, или «просто» раздражён, а не зол сегодня, и что это не имеет значения. Тогда, возможно, со временем смысл сможет проявиться.

Наконец, двухчастные интерпретации, направленные на поиск и раскрытие уязвимости пациента, обычно опасны или бесполезны. Такие пациенты не функционируют на уровне депрессивной позиции. Они живут в паранойяльном мире, где на кону стоит не любовь, а выживание. Ценности интеллекта, смелости, мужества, мастерства, триумфа — ценности поля боя — превалируют. Преждевременные интерпретации скрытой уязвимости или зависимости, которые пациент еще не осознал, могут привести к опасным вспышкам или, как минимум, вызвать у пациента заслуженное презрение. Важно, напротив, сохранить его достоинство и уважать его мужество продолжать, несмотря на мертвый мир, в котором он живёт.

От травмы к причинению вреда другим: терапевтическая работа с правонарушителями, агрессивными и сексуально опасными детьми и молодежьюПриобрести книгу "От травмы к причинению вреда другим: терапевтическая работа с правонарушителями, агрессивными и сексуально опасными детьми и молодежью"

психоаналитическая терапия с детьми с нарушениямиАнна Альварес также автор другой книги, изданной в 2012 году, «Мыслящее сердце: три уровня терапии детей с психическими расстройствами» (The Thinking Heart: Three Levels of Therapeutic Work with disturbed Children)

В этой книге Анна Альварес показывает как работать с клиентами, чье восприятие себя полно плохости, горечи и ненависти к себе, теми, кто подавлен собственным состоянием психики. По ее мнению среди новых подходов в психоанализе значительное внимание уделено переосмыслению причин проективной идентификации. В 1950-е и начале 1960-х годов Бион и другие психоаналитики рассматривали проективную идентификацию как результат деструктивных или защитных импульсов, считая ее патологической. Однако, как отмечает Альварес, Бион позже пересмотрел свои взгляды и предположил, что аналитик, являясь вместилищем этих проекций, может столкнуться с проблемами, если не способен эффективно «контейнировать» их, что может привести к усилению проекций со стороны пациента.

Подобный подход поддерживает и Джен Стайнер, отмечая, что интерпретации, направленные на аналитика, должны учитывать различие между интерпретациями, направленными на пациента, и тем, что собственные переживания аналитика требуют особого внимания и терпимости.

Бион также подчеркивает, что проективная идентификация может отражать глубокую потребность пациента передать что-то кому-то, и в этом контексте Альварес указывает, что процесс «контейнирования» и «трансформации» мыслей и чувств пациента аналитиком можно сравнить с примитивной, но важной коммуникацией между матерью и младенцем. Эта коммуникация необходима, чтобы чувства становились переносимыми, а мысли — осмысленными.

Альварес ссылается на Бетти Джозеф, которая предупреждает о том, что не стоит спешить возвращать проекции пациенту. По ее мнению, гораздо полезнее для аналитика удерживать проекции, исследовать их, сохраняя их для себя. Иногда пациенту важно почувствовать, что аналитик способен долго выдерживать его проекции, чтобы тот мог пережить недостаточную часть себя. Если терапевт торопится и отказывается быть со своим клиентом в его неотложных императивных одномерных (и часто трудно выносимых для терапевта) состояниях, он, по мнению Альварес, рискует совершить преждевременную интеграцию.

Подобный подход поддерживает и Джен Стайнер, отмечая, что интерпретации, направленные на аналитика, должны учитывать различие между интерпретациями, направленными на пациента, и тем, что собственные переживания аналитика требуют особого внимания и терпимости.

Альварес также предполагает, что бессознательная проективная коммуникация может следовать своей «грамматике», подобно обычной вербальной речи. Невротические и пограничные пациенты могут демонстрировать свои грандиозные амбиции или жаловаться на несправедливость, вызывая у аналитика потребность в сочувствии или восхищении. В таких случаях контрперенос может быть схожим, но мотивация пациента сильно различается, и важно правильно структурировать свой ответ, принимая во внимание что движет клиентом - стремление к всемогуществу или отчаянная потребность в ощущении возможностей.

Альварес пишет, что начинала работать как кляйнианский аналитик и часто применяла метод разоблачения (unmasking), чтобы сделать явной депрессию и опыт утраты, из-за которых и появились, как она тогда их называла маниакальные, всемогущие и параноидальные защиты.
При этом она имела дело с глубоко травмированными пациентами и то, что она считала маниакальными и грандиозными защитами, было предельно напряженными попытками преодолеть состояния отчаяния и ужаса, и справиться с ними. У этих клиентов в истории их жизни не было признания их прав, возможностей и способностей. Потребности в защищенности, самосохранении, в чувстве возможности влиять на свою жизнь у этих клиентов не признавались их окружением или не были удовлетворены. Поэтому возможность проецировать, расщеплять и забывать им была жизненно необходима.

Альварес отмечает, что невротический ребенок может хотеть, чтобы все было иначе, но в конечном итоге способен принять реальность, как внешнюю, так и внутреннюю. Пограничные и травмированные пациенты могут быть зациклены на одном фиксированном состоянии, что делает их реакции менее гибкими. В таких случаях она подчеркивает, что важно не торопиться с интеграцией, а позволить пациенту осознать собственное состояние и потребности.

Согласно теории развития, как указывает Альварес, для психического роста необходима встреча с другой психикой, при этом важно избегать «неверных шагов», но и не исключать их полностью. Этот баланс необходим для развития понимания своей отдельности от матери, и это связано с грамматикой интерпретации. Интерпретации, которые акцентируют внимание на отделении от идеализированных объектов, могут быть полезными для пациентов с минимальным уровнем эго и самоуважения. Но для глубоко травмированных или пограничных клиентов, до работы по сепарации, должна быть проведена работу по признанию и разделению.

Альварес также обращает внимание на использование латыни, где после глагола, выражающего предположение (например, «вы хотите», «вы боитесь»), используется сослагательное наклонение. Это делает утверждение менее определенным, что можно применить и в психоанализе. Фразу: «Вы хотите этого, но мы оба знаем, что вы не можете (не могли) сделать это», выносима и может быть принята, только если выносима реально существующая альтернатива. Если альтернативы нет или она очень плохая, такая фраза только утвердит пациента в его и без того сильном чувстве собственной плохости.

Например, если сказать невротическому пациенту: «Вы боитесь, что умрете без меня», он способен вынести это сообщение и осознать, что существует противоположный вариант — «вы, вероятно, не умрете». Этот подход помогает пациенту думать о двух возможных исходах.

Однако пограничный пациент, по мнению Альварес, не всегда способен воспринять такую двойственность, и его паника или отрицание могут быть сигналом потребности в подтверждении безопасности и справедливости. В таких случаях Альварес рекомендует думать над грамматикой предложения, которая бы подчеркивала наличие у клиента "хорошести", вместо указания на собственную "плохость" клиента, которой он и так переполнен. В этом случае часто полезно сказать: «Вам трудно представить, что вы сможете дожить до понедельника» или «Вы считаете, что я должна остаться с вами». Последнее признает право пациента на обладание хорошим объектом. Это выражение сочувствия, а не ложных обещаний, и направлено на поддержку потребности пациента в гарантии безопасности. Разоблачающие интерпретации лишь обостряют и без того сильное отчаяние пациента.

Таким образом, Альварес заключает, что потребность пациента в гарантии требует понимания, но не удовлетворения, за исключением экстренных случаев. Интерпретация отсутствия, тревоги или утраты в таких ситуациях может лишь ослабить пациента, и для укрепления его эго требуется использование другой грамматики - повелительного наклонения.

Фразы типа: "Вам хочется уметь (иметь) ..." могут быть услышаны как разрушительное напоминание о том, что пациент всю жизнь чего-то не может или не имеет и, возможно, что он всю жизнь чувствует себя униженным. В этом случае лучше была бы фраза "У вас тоже есть ...". Она предлагает в интерпретации обращаться к другой, менее травмированной части клиента, у которой есть ресурс, которая не окончательно несчастна или напугана, вместо того, чтобы озвучивать болезненную и непоправимую внешнюю реальность.

Альварес пишет: "Прежде чем младенец сможет научиться переносить прерывания и окончания, ему необходим опыт длительности и прочности хороших переживаний. Гротштейн (1983) указывает, что младенцу нужно сначала соединиться с матерью, и только потом он сможет отлучиться от груди".
Часто клиенты, не имевшие опыта безусловного принятия, полны мстительных и агрессивных фантазий. Прямое указание на эти фантазии или на чувства ненависти и гнева не помогает, они слышат в этом осуждение, и это приводит лишь к усилению и без того сильных чувств унижения, отчаяние и стыда. В этом случае мы должны контейнировать эти чувства в себе и выдавать косвенную интерпретацию, признающую право пациента испытывать гнев. ненависть или желание мести. Вместо "вам хотелось бы отомстить ему" - "вы чувствуете, что он заслуживает возмездия".

Разоблачительная интерпретация желаний (особенно враждебных и мстительных) часто звучит слишком жестоко; она не поможет пациенту думать о депривации, она депривирует его еще больше. В этом случае поможет интерпретация, содержащая признание правомерной потребности, которая позволит развиваться чувству собственной хорошести и хорошему объекту. Интерпретации могут быть спасительными даже если не содержат в себе обещания реального спасения.

Теория фетального психизма Арнальдо Рсковского