Сами не поняв как мы попали в ловушку идеи, что быть больным - это своего рода поломка, как у каких-нибудь приборов. Мы воспринимаем своё тело как механизм, который иногда ломается и который нужно как можно скорее починить. С таким багажом больной идёт к врачу, потому что он чувствует себя плохо, но внутри у него есть вопрос: почему это со мной произошло? А врач всегда отвечает на вопрос как это произошло, но никогда почему. Пациент тогда забывает свой изначальный вопрос, забывает, что он пришёл к доктору за познанием себя, и сталкивается с кем-то, кто вместо знаний выдаёт рецепт. Иногда ему говорят: «Скоро пройдёт», и симптом, по поводу которого пациент обратился, действительно проходит, но не исчезает проблема, лежащая в основе его симптома.
Мы привыкли мыслить это «как» в терминах причины и следствия, настолько, что даже когда речь идёт о психических проблемах, мы рассматриваем психику как причину. (Можно было бы считать психику причиной, если слегка притянуть за уши, ведь психика - это, прежде всего, смысл, она относится к тому, что значат вещи.)
Нам важно изучить, что происходит с больным и с его вопросом, который он всегда себе задаёт, даже если иногда забывает его и хотя он научился у врачей, как он должен задавать вопросы. Через все средства массовой коммуникации пациенту объясняют, что он должен спрашивать, и таким образом он учится быть больным, учится тому, чему учит медицина направляя его в определённом направлении, и разучивается тому, что знал интуитивно: что он болен из-за чего-то, связанного с его жизнью.
После многих лет исследований мы поняли, и не только моя рабочая группа, но и многие врачи, ставшие на этот путь, особенно начиная с Фрейда, что на самом деле то, что появляется как болезнь, всегда является кусок биографии, который для самого больного остаётся скрытым. Как если бы биография состояла из глав, которые больной может связать друг с другом, как звенья цепи, если его расспросить. Но вдруг эта последовательность прерывается, и появляется одна глава, которая существует в виде болезни, и которая, на внешний взгляд, как-будто никак не связана с остальным. Например, мужчина собирался жениться, или другой, который только что вышел на пенсию, или кто-то, кто переехал в деревушку, где раньше проводил выходные, и когда всё, казалось бы, шло хорошо и в определённом направлении, внезапно «появляется» болезнь. Она приходит как бы извне, как несчастный случай. Но это никогда не так. Когда действительно понимаешь язык болезни, то есть её смысл, а не причину, всегда становится ясно, что этот язык восстанавливает прерванную последовательность биографии.
Иными словами, болезнь - это история, скрытая в теле, которую больной скрывает от самого себя и воспринимает как поломку. Когда больной возвращает себе смысл своей болезни, он больше не болен. Он может чувствовать себя жертвой другого несчастья, страдать от боли, иногда, эти страдания неизбежны, но он больше не воспринимает себя как больного, а как человека, переживающего, в крайнем случае, трагедию. И я говорю это потому, что понимание смысла болезни не всегда так трагично. Иногда болезнь и страдания - это плохая сделка, а иногда, очень хорошая, которую стоит прожить.
Устранять боль невыгодно, потому что, вместе с болью пациент стирает смысл своей болезни и в результате воспринимает её как наказание или внешнее вмешательство в ход его жизни.
С другой стороны, медицина обнаруживает, что различные болезни имеют разные сценарии, разные тематики, разные лейтмотивы. Гипертония - это способ проживать определённую тематику, смысл которой в обычном разговорном языке, грубо говоря, возмущение. Инфаркт миокарда или стенокардия - это также особые способы переживания особого сюжета, который если попытаться называть его, можно назвать бесчестием или унижением. Болезнь печени - это способ проживать сценарий, который мы могли бы назвать завистью. Заболевание почек - способ переживания определённой тематики, которую, опять же, грубо говоря, можно назвать амбициями. И так далее. Это довольно странно, но на самом деле путь, который отделяет нас от этого знания - это огромное общественное мнение, продолжающее настаивать на том, что мы заболеваем, потому что у нас «сломался механизм». Что в определённой степени, конечно, тоже верно, но это лишь часть правды, а не вся правда.
Теперь я хотел бы рассказать историю одного инфаркта. Напоминаю, что эта история не является исключительной и индивидуальной. Подобная история есть за каждым инфарктом и за каждой стенокардией, и это совершенно иной сценарий, чем тот, что стоит за онкологическим больным, или за пациентом с заболеванием почек, или другого с болезнью печени.
Мужчина средних лет, усталого, неухоженного вида, паркует свою машину в двойном ряду перед каким-то захудалым придорожным отелем. Отель резко контрастирует с оживлённой и поверхностно весёлой атмосферой, которую предлагает курорт Вилья-Карлос-Пас в январе (январь - отпускной сезон в Аргентине).
Вот уже два часа, как он не может найти себе жильё. Необычно большое количество туристов и все места заняты. В итоге он соглашается переночевать на четвёртой койке в комнате, которую делят ещё трое путешественников. Ему приходится самому тащить чемоданы на третий этаж, и, вдобавок, в отеле даже нет лифта. Именно там его настиг приступ, «жуткий укол в груди», и в тот момент он думает: «нужно заняться парковкой машины». Это острый инфаркт миокарда.
Он оставил Беатрис ради своей жены, решив, что так будет правильно. Он хотел (или должен был?) посвятить себя семье. Но внезапно он снова оказался один, уставший, опустошённый, ощущая, что все его усилия постепенно теряют смысл. Ему больше не за что и нет ради кого бороться.
Когда ему было 22 года, он влюбился в Лину. Он увидел в ней добрую и заботливую женщину, способную смягчить его детское интернатское одиночество, которое он носил в душе. Но проблемы в совместной жизни и в отношениях, особенно в сексуальных, начались с самого начала брака.
Лина постоянно занималась детьми, а он, Гильермо, прилагал усилия для укрепления семейного бюджета. Он строил свою жизнь под девизом «должен быть таким» и стремился следовать «прямому пути честности и благородства».
Так он мог «перешагивать» через ревность, разочарования, обиды и накопленную обиду, которые постепенно в нём нарастали.
Встреча с Беатрис не была случайной. Их товарищеские отношения стали основой для настоящей эмоциональной связи, которая постепенно набирала силу. Когда умер её отец, и Гильермо поддержал её, и тогда они стали любовниками
«Беатрис - это та женщина, о которой мужчины мечтают». Они понимали друг друга, любили. Гильермо открыл для себя, что сексуальные отношения с ней наполняют его жизнь новой силой.
Но всё было тщетно: несмотря на все желания, он не мог справиться с конфликтами, которые порождала их растущая любовь. Прошло уже три года, а он так и не решился разрушить семью. Беатрис ничего от него не требовала, но Гильермо думал, что будет нечестно лишать её возможности построить собственную семью.
Однажды он решится и попрощается с ней. Больше он её никогда не увидит. В то время он ещё не знал… что никогда, никогда он не сможет её забыть.
Со временем... происходят и другие события. Он всё чаще ощущал себя чужим в собственной семье. Его дети разделяли идеалы, отличные от его собственных, его деловые партнёры не оправдали доверия. А потом... поездка с Линой, как попытка устроить новый «медовый месяц», после которого стало только хуже. Что-то очень болезненное, почти невыносимое, обрело силу предчувствия... возможно, он ошибся. Возможно, он принес жертву, которая оказалась напрасной. Но: «кто был виноват?»... характер Лины?.. мягкость Беатрис?.. или его собственная нерешительность? Он чувствует себя морально опустошённым. Он должен, обязательно найти решение конфликта, в котором, как ему кажется, не существует никакого выхода. Мысль о необходимости признать это поражение кажется ему невозможной. Восстановить свою жизнь - это усилие, на которое он не чувствует в себе сил.
Через несколько дней после поездки с Линой, он рано утром выезжает из одного провинциального города. В пути он проводит много часов, уже ночь, а ему ещё предстоит проехать двести километров. Он ест бутерброд в машине и решает ехать дальше… Его следующий пункт назначения - Карлос-Пас. Он не знает (а может, уже догадывается?), что его ждёт позорный, захудалый отель, унижение в виде крутой лестницы и бесчестие, которое его сознание не сможет принять. Мы можем понять смысл инфаркта Гильермо, если увидим в нём развязку истории, элементы которой, разбросанные по разным этапам его жизни, соединяются в бессознательной структуре и сходятся в одной точке. Пока Гильермо строил свою жизнь под знаком долга и признавал его как направляющую и достойную ценность, он одновременно начал ощущать, что становится кредитором, и этот долг когда-нибудь он сможет взыскать. Этот накопленный «кредит» подпитывал ощущение, что он заслуживает того, чтобы с ним обращались с «должным» уважением.
Чем больше он действовал воодушевленный долгом, тем сильнее становилось ощущение неудовлетворённых желаний. То, что изначально было бессознательной фантазией - накопить капитал заслуг ради будущего счастья, постепенно превратилось в магическую технику, всё более отчаянную. Ее главной цель было заставить судьбу выплатить по счетам.
После того, как он отказался от любви к Беатрис, когда партнёры предали его, дети разделяют другие идеалы, а попытка «медового месяца» с Линой провалилась. И тогда он начинает догадываться, что его будущее не исполнит того, что «должно». Это больше, чем просто несправедливость, это почти мошенничество со стороны судьбы, переживаемое как предательство и обман. Иногда он чувствует это как жестокую шутку.
Но почему шутку? Мы смеёмся над теми, кто считает себя больше, чем есть, или кто думает, что заслуживает от жизни больше, чем получает. Гильермо подозревает, что не совсем невинная жертва в этой предполагаемой несправедливости судьбы. Он думает, что, возможно, ошибся, ведь он начинает чувствовать, что настоящее благородство не требует возмещения. Он предчувствует, что у него нет «накопленного капитала». Если благородный поступок (а слово «коронарный» происходит от слова «корона») сам по себе является наградой сам по себе, и не создает долгов, то отложенное удовлетворение превращается в окончательное лишение, потому что будущее никогда не заплатит дважды, за прошлое. Невозможно выспаться дважды сегодня за бессонную ночь вчера. Можно насытить только нынешний голод.
Однако предчувствовать не то же самое, что чувствовать. А если предчувствие болезненно, то почувствовать по-настоящему может оказаться невыносимо. Если бы Гильермо мог полностью поверить в несправедливость судьбы, он стал бы бороться или же смирился бы, не «принимая это так близко к сердцу». Если бы он, напротив, ощущал себя полностью ответственным за то, что с ним произошло, он бы попытался всё исправить, изменив свой путь. Но он живет, зажатый в этом неразрешимом противоречии, и вдобавок, с двойной потерей мотивации: он потерял вдохновение и жизненную силу, и «этику», которая до тех пор управляла его жизнью.
Ему необходимо было избежать чувства, которому нет имени. Это бесчестие, или ignominia, завершается, когда унижение, постыдное и «публичное», в убогом отеле, становится последней каплей, переполняющей чашу, и становится непосредственным и специфическим фактором, вызвавшим инфаркт. Стеноз коронарной артерии, символизируя удушье от чувства, переживаемого как позор, который не должен был «родиться» в сознании, одновременно драматизирует оскорбление, воспринятое всем сердцем, как удар ножа или заноза, потому что он не может различить, где его личная ответственность, а где чувство вины.
(Кьоцца понимает чувство вины как покрывающее чувство, защищающее от другого чувства, переживание которого дается нам значительно тяжелее, - бессилия.)
Гильермо причиняет себе вред, в отчаянном и безрассудном порыве жалости к себе, и это «разбивает ему сердце», которое, в своём биении, всё это предчувствовало.
[В цифровых изданиях этой статьи читателя отсылали к главе VIII книги «Почему мы болеем? История, скрытая в теле» (Chiozza, 1986b), которая находилась на том же CD-ROM. В этом печатном издании мы воспроизводим из упомянутой главы два раздела, в которых представлена история инфаркта Гильермо. Для полного прочтения главы см. OC, т. XIV. Издательство Libros del Zorzal выпустило последнее аргентинское расширенное издание книги ¿Por qué enfermamos? в 2007 году (Chiozza, 2007a [1986–1997–2007]). - прим. Авт.]
Дискуссия
(вопросы отсутствуют, ниже только ответы Кьоццы)
Первый вопрос
Главные виновники - это каждый из нас, когда мы отказываемся понять, какое повседневное значение имеет то, что с нами происходит. Можно критиковать систему здравоохранения, можно критиковать политическую систему, можно разоблачать махинации в области здравоохранения, но, думаю, всё это не самое главное. Главное - это понять, что однажды нам понадобится помощь медицины, и когда этот момент наступит, всё, что мы делали, в пользу или против хорошей медицины, отразится прямо на нас самих, в виде пользы или вреда.
Одним из привилегированных пунктов, способных хоть немного изменить существующие структуры, является больной врач. То есть, когда врач заболевает, зная систему изнутри, он, возможно, способен внести изменения в упомянутые проблемы. Но ответственность лежит не только на врачах, а на всех нас, на нашем понимании того, что значит быть больным.
Возвращаясь к случаю Гильермо: мог бы он избежать инфаркта, если бы соблюдал диету и снизил уровень холестерина? Возможно. Но если бы смыслом его жизни продолжало быть то, чем она была, он никогда бы не согласился на диету, снижающую холестерин. Вот что важно понять. Иногда мы, врачи, выписываем правильные рецепты, которые пациенты потом выбрасывают в мусорное ведро, и не случайно. Потому что им нужно продолжать жить так, как они привыкли. Более того, к слову сказать, бывают инфаркты у абсолютно здоровых сердец - без атеросклероза, без коронарной болезни, и бывают спазмы в абсолютно здоровых артериях.
То есть холестерин не является ни достаточным, ни необходимым условием инфаркта. Хотя, разумеется, при более низком уровне холестерина риск инфаркта ниже.
Но, как мне кажется, это сложное явление.
Чтобы прояснить это, давайте обратимся к другому примеру: язва желудка и двенадцатиперстной кишки. Мы понимаем, что язвенник говорит через свою язву.
Иногда гастрэктомия необходима, особенно если есть осложнение, которое может убить. Но это всё равно, как если бы мы удаляли слёзные железы человеку, который плачет. Мы могли бы сказать: «Здесь что-то работает неправильно». Мы назначаем диету с пониженным содержанием соли, чтобы проверить, не будет ли он задерживать жидкость, чтобы слёзы не текли по щеке. Если этого недостаточно, и он продолжает плакать, мы удаляем слёзный проток. Это кажется варварством. Но если проанализировать с точки зрения того, кто понимает смысл язвы, то удалить желудок язвеннику (который в дальнейшем найдёт, как выразить нерешённый внутренний конфликт через новую язву в другом месте или через эквивалентное заболевание) - это така же дикость. Не потому, что я против гастрэктомии как таковой, а потому, что слишком часто мы делаем её без нужды. Мы видим болезнь, но мы не видим самого больного.