В данной статье я рассматриваю депрессию в подростковом возрасте как проявление здоровья, связанное с задачами развития, а также с точки зрения её значения как признака болезни и патологии. Я исхожу из того, что способность переживать утрату объекта при наличии адекватного уровня депрессивного аффекта соответствует психическому здоровью и успешному освоению задач развития. Для иллюстрации своей теоретической позиции я использую понятие траура. В качестве примера патологического проявления депрессии я рассматриваю суицидального подростка, его симптомы и поведение в контексте неспособности справляться с задачами развития и факторов, препятствующих процессу траура. Клинические примеры я не привожу, но основное направление моих рассуждений является прямым отражением клинической позиции, которой я придерживаюсь. В частности, я подчёркиваю важность внутреннего мира подростка и необходимость для специалиста понимать разрушительный характер контрпереноса, вызываемого этими депрессивными подростками.
В данном изложении я намерен рассмотреть депрессию так, как она проявляется в ходе подросткового развития. Я буду анализировать её с разных точек зрения: причин, последствий, здоровья и болезни, но всегда в контексте характерных особенностей подросткового возраста, а именно: созревания гениталий и резкого усиления сексуальных и агрессивных импульсов, подпитываемых возрождением инфантильных влечений и фантазий.
Несмотря на продолжающиеся дискуссии о том, что считать нормой и что патологией в отношении определённых эмоций, очевидно, что до сих пор существует потребность в уточнении таких понятий, как «нормальная грусть», с одной стороны, и депрессия, приравниваемая к психическому заболеванию или распаду, с другой. На мой взгляд, важно, чтобы специалист, занимающийся оценкой и лечением страдающего подростка, имел доступ к модели, которая помогает различать болезнь и задачу развития. Это влечёт за собой отказ от широко распространённого мнения о том, что депрессия в подростковом возрасте – это «временный этап». Подобная точка зрения породила самоуспокоенность на всех уровнях и, по моему мнению, способствовала дефициту служб помощи подросткам группы риска.
Сначала рассмотрим депрессию как так называемую «нормальную» реакцию - депрессию как ответ на фрустрацию, разочарование или утрату. Это повсеместный опыт, наблюдаемый, например, при неудаче на экзамене, потере возлюбленного, ощущении отверженности со стороны сверстников и в целом во всём спектре временных ситуаций, когда подростки чувствуют себя нелюбимыми или обесцененными, будь то со стороны друзей, родителей или собственной совести.
Такие проявления, парадоксальным образом, для некоторых специалистов оказываются относительно более приемлемыми, чем более тяжёлые формы депрессии. Их легко рассматривать как адаптивную реакцию на изменившуюся ситуацию. Тем не менее подростку нередко врач общей практики или социальный работник говорит: «подбодрись» или «возьми себя в руки». Ни один опытный специалист не станет отрицать важность процесса траура, однако в обществе как будто существует ожидание или требование выйти из этого состояния относительно невредимым.
Но действительно ли это справедливо по отношению к подростку? К этому вопросу я вернусь чуть позже. На данном этапе я хочу подчеркнуть: подразумевается, что существуют определённые ситуации, действительно стрессовые, в которых вполне разумно ожидать, что депрессия будет адекватной и здоровой реакцией, в определённых пределах времени и глубины. Однако чрезмерные реакции ведут к защитным дезадаптивным механизмам и патологическим исходам. Точно так же отсутствие депрессии там, где она могла бы считаться уместной, должно рассматриваться как тревожный сигнал и признак скрытой патологии. К сожалению, это часто игнорируется в клинической практике или даже объясняется как «зрелая реакция». Когда в подростковом возрасте не возникает депрессии в ответ на утрату или отказ, это указывает на действие примитивных защит, таких как отрицание или расщепление, механизмов, которые должны вызывать серьёзное беспокойство у клинициста. Фактически, если рассматривать депрессию как существующую на континууме, то в подростковом возрасте нормой скорее является её наличие, чем отсутствие.
Теперь я перехожу к степеням депрессии, которые, как мы все согласимся, выходят за рамки того, что можно считать уместным. Это депрессивные состояния, характеризующиеся своей стойкостью и неспособностью подростка выйти из них. Они проявляются в глубоком чувстве вины, ощущении пустоты, никчёмности и ненависти к себе. Другие симптомы: одиночество, неуверенность в себе, низкая самооценка и болезненная зацикленность на смерти и умирании, могут дополнять картину. Интервьюеру особенно бросается в глаза ощущение подростком собственной некомпетентности, «плохости» и принятие обесцененного образа себя. Нередко присутствует навязчивая мысль о собственной ненормальности. Такие крайние проявления напоминают скорее картину депрессивного расстройства, описанную в учебниках по психиатрии, чем грусть или печаль как эмоцию. Но если в случаях у взрослых корни депрессивной болезни зачастую неясны или скрыты и труднодоступны, то у подростка причины и истоки депрессии поддаются пониманию и находятся в пределах досягаемости эмпатичного специалиста, при условии, что он не заражается пессимизмом подростка и, как следствие, не прибегает к таким методам лечения, как антидепрессанты или электросудорожная терапия. На мой взгляд, такие методы неизбежно усиливают чувство безнадёжности у подростка, который и без того ощущает, что его не понимают.
Мнение о том, что подростки либо не хотят быть понятыми, либо что «лекарством» от подросткового возраста служит лишь течение времени и процесс созревания, является позицией только тех специалистов, которые принижают или отвергают центральное значение внутреннего мира фантазий подростка. Мой клинический опыт убеждает меня в обратном: подросток жаждет понимания. Это в особенности относится к расстроенному и депрессивному подростку, который впадает в отчаяние из-за тех, кто внушает ему безнадёжность, ведя себя так, будто время само решит его проблемы, или назначая антидепрессанты и транквилизаторы. Также существует утверждение, что подростки якобы склонны отвергать ложные решения. И снова, ничто не может быть дальше от истины. Совсем наоборот: уязвимость подростка как раз и заключается в его склонности не только принимать ложные решения или дезадаптации, но и бессознательно искать их.
Суть моей мысли в следующем: выход из подросткового возраста с относительно сохранной эмоциональной сферой во многом зависит от способности подростка пережить значительную степень депрессии, настолько интенсивную, что в конечном счёте она может подтолкнуть его к отказу от дезадаптации. Если подросток обращается за помощью, решающим является его стремление быть понятым. Нет более надёжного способа потерять подростка-пациента, чем не понять его. А это означает необходимость понимания как явных, так и защищённых или искажённых проявлений депрессии. Но понимания одного недостаточно: у психотерапевта, который успешно помогает подростку, должны сочетаться многие навыки: умение понимать природу бессознательного, а также компетентность и способность выдерживать давление его боли, безнадёжности и пессимизма. Всё это - центральные задачи, стоящие перед терапевтом.
Из сказанного вытекает вопрос: почему даже здоровый подросток оказывается уязвим для такой душевной боли, которая может быть достаточно тяжёлой, чтобы называться клинической депрессией? Более того, как мы можем подтвердить утверждение, что само отсутствие депрессии свидетельствует о том, что что-то идёт неправильно? Я постараюсь прояснить это, обратившись к задачам подросткового возраста, успешное решение которых имеет первостепенное значение для прохождения пути от пубертата к юности без серьёзной остановки в развитии, выраженной патологии или распада. Эти задачи включают изменения в следующих сферах:
1. Отношения с родителями – это переход от позиции зависимости к большей эмоциональной самостоятельности. Мысли и чувства должны становиться независимыми от требований родителей, и при нормальных обстоятельствах подросток должен быть способен рискнуть столкнуться с их неодобрением, не обязательно подчиняясь ему.
2. Отношения со сверстниками: формирование дружбы и связей с группами ровесников, чьи требования и ожидания выходят за пределы детских и способствуют движению к взрослости.
3. Отношение к телу: восприятие себя как мужчины или женщины, обретение «владения» своим телом и принятие ответственности за его сексуальные потребности и желания.
Таким образом, учитывая характер этих задач, можно утверждать, что даже самый здоровый подросток неизбежно сталкивается с сомнениями, чувствует себя несчастным, время от времени ощущает угрозу неудачи и тревожится за целостность своего будущего. Это период, когда драма любовных отношений и дружбы оказывает наибольшее воздействие; когда идеалы и ценности родителей подвергаются самой жёсткой критике; когда сексуальное развитие, стремительно ускоряющееся на всех уровнях, предъявляет серьёзные требования к совести, вызывая конфликты вокруг мастурбации и чувство вины из-за нежелательных фантазий. Колебания настроения и непредсказуемое поведение встречаются очень часто. Большинство подростков удовлетворительно справляется с внутренним давлением этого периода и выходит к положительному результату. Однако многие другие переживают это время как подтверждение того, что с ними «что-то не так». Если они поддаются такому ощущению, то чувство ненависти к себе усиливается. В противном случае они могут отрицать чувство застревания и бороться с ним, возможно, бросая вызов авторитетам или вступая с ними в конфликты, или же прибегая к другим неэффективным способам скрыть ядро депрессии, которое их угнетает.
Возьмём подростка, который чувствует, что отдалился от родителей, пусть даже временно. Он воспринимает это как утрату и в ответ, скорее всего, испытывает депрессию. Это состояние в некоторой степени похоже на траур. Другой пример: подросток, который спорит и борется с родителями. Такая борьба - вполне нормальная часть подросткового возраста, пока, наконец, не достигается состояние, когда подросток ощущает себя «на равных» с родителями, что является относительно хорошим исходом. Но если подросток не может спорить или ссориться с родителями из страха «разрушить» их, то способность справиться с данной задачей оказывается серьёзно подорванной. Наличие подобного страха у подростков может выражаться в депрессии, поскольку они воспринимают свои разногласия с родителями как нападение на них. Подростки, которые не могут проявить нормальную степень гнева, действительно находятся в зоне риска, и этот «тупик», возникший внутри них, в сочетании с ощущением безнадёжности и никчёмности может привести к направлению этих чувств внутрь, что выражается в попытке самоубийства или других формах самоповреждающего поведения.
Тем не менее я хотел бы отойти от этих общих моментов и обратиться к понятию, согласно которому при «неспособности переносить депрессию» мы имеем основания подозревать уровень патологии, вызывающий серьёзные опасения. В своей известной статье на эту тему Зетцель (Zetzel, 1965) подчеркнула адаптивную ценность некоторых проявлений психического страдания, если они переживаются и преодолеваются в соответствующем контексте развития. Например, частичные решения, которые были достаточны для ребёнка в латентный период, подрываются с наступлением пубертата, что приводит к новым проблемам. Однако само наличие этих конфликтов предоставляет личности новые возможности для эмоционального роста. Я возвращаюсь, таким образом, к вопросу, который ставил ранее: при каких условиях у нас есть веские теоретические или клинические основания ожидать, что подросток, приспосабливаясь к «потерям», неизбежным в этот период жизни, располагает достаточно здоровыми психологическими средствами, чтобы адекватно справиться с сопутствующей депрессией?
Способность формировать, а также при необходимости разрывать отношения является важнейшей для человеческого развития. В своей классической работе «Траур и меланхолия» (1917) Фрейд описал феномен траура у взрослых в ответ на смерть любимого человека. Боль траура рассматривалась им как имеющая огромную адаптивную функцию, так как в процессе переживания значительные части либидо, связанные с утраченной личностью, постепенно освобождались и становились доступными для других отношений в мире живых. Боулби (Bowlby, 1961) задавался вопросом: на какой стадии развития и какими процессами человек достигает точки, когда он способен адекватно реагировать на утрату? Он считал сомнительным возможность раннего формирования такого состояния. Действительно, литература изобилует упоминаниями взрослых пациентов, потерявших родителей в детстве или подростковом возрасте, которые так и не пережили горе, не приняли реальность утраты и не освободили либидо, то есть траура в детстве у них не произошло. С другой стороны, некоторые авторы считают, что траур возможен и в детстве. Например, Фурман (Furman, 1965) указывал такие предпосылки, как формирование понятия смерти и достижение стадии постоянства объекта. Однако убедительных доказательств, по-видимому, нет. В то же время нельзя игнорировать обширную литературу, посвящённую депрессии у взрослых, переживших утраты в детстве, а также значительные исследования Робертсона (Robertson, 1958), Боулби (Bowlby, 1961, 1963), Фрейд А. и Берлингем (Freud, A. and Burlingham, 1943), посвящённые влиянию кратковременных разлук на детей. Примечательно, что наиболее убедительно психоаналитическую точку зрения о влиянии потери или разлуки на ребёнка подтвердили исследования Феликса Брауна (Brown, 1961 и особенно 1966) и Деннихи (Dennehy, 1966), чьи обширные работы, похоже, окончательно доказали связь между детским горем и последующей депрессией. Кроме того, исследование Вольфенштейна (Wolfenstein, 1966), проведённое психоаналитиками в центре помощи детям, показало, что их подростковые и детские пациенты не переживали траур, ограничивали проявления грусти и почти не плакали. При этом, что особенно важно, они не проявляли зацикленности на потерянном родителе. Постепенно стало ясно, что эти дети явно или скрыто отрицали окончательность утраты. Это наблюдение свидетельствует о недостаточной зрелости для переживания траура и указывает на то, что у подростков могут быть ограничения в способности справляться с депрессией, неизбежной в ответ на потери, возникающие в этот период.
Теперь перейдём к вопросу: какие именно условия развития делают траур возможным? Многие авторы уподобляют подростковый возраст трауру, поскольку именно в этот период обычно происходит продолжительный и болезненный процесс дезинвестирования тех, кто был главными объектами любви, то есть родителей. Поэтому вполне вероятно, что подростковое отделение само по себе является предпосылкой для последующей способности переживать траур и служит своего рода инициацией в то, как оплакивать, как отпускать объект любви, как справляться с депрессией. Например, на всех предыдущих стадиях развития родители не перестают быть главными объектами любви, меняется в основном лишь качество этой любви. В подростковом возрасте сексуальное созревание побуждает юношу или девушку искать сексуальный объект. Обычно барьер инцеста препятствует нахождению этого объекта в родителях, и возникает новая дилемма: отозвать ли либидо от родителей или отказаться от сексуального удовлетворения? В конечном счёте подросток выбирает жизнь и отказывается от прошлого. Отделение от родителей - это долгий и трудный процесс, новые отношения часто приносят фрустрации и разочарования, которые приводят к депрессиям и могут подтолкнуть его к возвращению к старым объектам. Абрахам (Abraham, 1911, 1924) отмечал, что депрессия возникает не только в ответ на утрату, но и в тех случаях, когда человек оказывается неспособным любить того, кого любил прежде. Такое состояние характерно для подростка в тот момент, когда его любовь к родителям ослабевает. Скорбь этого периода качественно отличается от переживаний на более ранних стадиях. Однако существуют различия между подростком и взрослым, переживающим траур. Возможно, самое важное заключается в том, что отказ подростка от объекта навязан внутренним конфликтом, а не внешним событием. Кроме того, подросток обычно не осознаёт, что его депрессия или печаль могут быть связаны с утратой способности любить родителей. В то время как взрослый, переживающий траур, думает о потерянном объекте в идеализированной форме, подросток находится в процессе девальвации ранее идеализированного родителя. Таким образом, между подростковым возрастом и трауром существуют как сходства, так и различия. Однако я утверждаю, что если работа подросткового возраста остаётся незавершённой, то взрослый в дальнейшем не сможет в полной мере выполнить работу траура в ответ на утрату, а способность справляться с депрессией будет серьёзно подорвана.
Поэтому специалисту важно помнить о различии между депрессивными реакциями, которые по сути являются отражением психического здоровья, и такими, которые могут вести развитие в сторону патологии. Крайне важно, чтобы он умел различать: способен ли подросток переживать оптимальные уровни депрессии, признавать в себе эти чувства, перерабатывать их в уме (и я спешу добавить, вовсе не обязательно выражать их открыто), или же он прибегает к попыткам более или менее отрицать, опровергать или блокировать осознание таких чувств. В связи с последним я хотел бы кратко рассмотреть вопрос о саморазрушительном поведении и самоубийстве.
Хорошо известно, что подростки, у которых депрессия занимает центральное место, явно или скрыто, часто демонстрируют саморазрушительное поведение, которое может рассматриваться как прямое выражение их чувства безнадёжности, никчёмности и отчаяния. Наиболее очевидные проявления - это открытые суицидальные импульсы, такие как порезы запястий, членовредительство и тому подобное. Самоубийство - крайняя точка на континууме, который охватывает широкий спектр действий, включая, например, сексуальную распущенность (как способ отрицать и убегать от депрессивных чувств), склонность к несчастным случаям (где может не быть явных признаков депрессии), а также делинквентное поведение. Но если вернуться к подросткам, чьё саморазрушительное поведение прямо выражает реакцию на низкую самооценку и ненависть к себе, необходимо заглянуть во внутренний мир, чтобы обнаружить корни их душевной боли. Такое страдание может быть вызвано двумя основными внутренними ситуациями, каждая из которых приводит к снижению самооценки:
1. Наличием расхождения между идеалами, ценностями и стандартами подростка и его реальным поведением;
2. Потерей кого-либо или чего-либо, что было необходимо для поддержания самооценки, - утратой, в которой подросток винит самого себя.
Мы не должны забывать, что могут существовать и другие факторы, предрасполагающие подростка к депрессивным реакциям, приводящим к саморазрушительному поведению. Наиболее значительными из них являются тяжёлые лишения в раннем детстве, например потеря родителя или переживание в одиночку гибели всей семьи в концлагере. Психоаналитические исследования показали, что для таких подростков саморазрушительное поведение может служить удовлетворению потребности в самонаказании, поскольку очень часто они чувствуют себя виноватыми за эти потери и стремятся облегчить чувство вины посредством самонаказания или смерти. Действительно, в исследовательском проекте, проведённом в Центре изучения подростковых кризисов в Лондоне, одним из убедительных выводов психоаналитического лечения группы подростков, совершивших серьёзные суицидальные попытки, стало то, что такие подростки провоцируют в своей внешней жизни ситуации, которые дают им ощущение оправданности желания умереть.
Нет сомнений в том, что при работе с глубоко депрессивными подростками интервьюер или психотерапевт уязвим к определённым реакциям, которые препятствуют его способности помочь пациенту. Я уже упоминал реакцию типа «подбодрись», которая даже у слегка депрессивного подростка оказывается далеко не конструктивной, а у тяжело больного может быть катастрофической. Эти подростки нередко бывают настолько глубоко подавлены, что внушают нам своё отчаяние до такой степени, что мы сами начинаем чувствовать безнадёжность по отношению к ним. Подобные внутренние реакции могут привести к отчаянным мерам, направленным на спасение подростка, например к интенсивной эмоциональной идентификации с ним. Однако наиболее распространённым вмешательством оказывается атака на депрессию - реакция, которая, по сути, является лишь вариацией подхода «подбодрись». Правда заключается в том, что депрессия другого человека - это аффект, который нелегко переносить на протяжении долгого времени: она «цепляет» окружающих и потому часто воспринимается ими как враждебность. Таким образом, как бы доброжелательно мы ни были настроены, у всех нас есть явная склонность, в силу реакции на собственные неприятные чувства, стремиться как можно скорее устранить депрессию подростка. Однако сам подросток по разным причинам может сопротивляться вмешательствам, направленным на облегчение его страданий. Наиболее злокачественными и опасными среди этих причин являются гнев и ненависть к самому себе. Но эти чувства ненависти и враждебности направлены не только на самого себя, они часто обращаются и к тем, кто любит его или любил его в прошлом, а самоубийство становится предельно ясным выражением такой атаки. Следовательно, мы должны понимать, что эти глубоко депрессивные подростки будут вызывать у тех, кто пытается им помочь, определённые чувства, которые парадоксальным образом мешают оказанию помощи. Например, чувства неприязни, осуждения, критики и, в конечном итоге, скрытого или даже открытого отвержения.
Исследования, проведённые в Центре изучения подростковых кризисов, позволили группе специалистов сопоставлять свою еженедельную психоаналитическую работу с тяжело депрессивными подростками в рамках системы поддержки. Негативные чувства обсуждались, и этот опыт позволял каждому специалисту отделять отрицательные реакции от самой терапии и предотвращать их «заражение» позитивной работы. Таким образом, негативные чувства и переносы могли быть обращены во благо и на службу подростку, а не мешать потенциальной терапии. Я считаю, что подобные группы поддержки имеют решающее значение для специалистов, каким бы большим опытом они ни обладали, если они хотят не только помогать подросткам, но и выдерживать суровые испытания их лечения, в особенности потенциально разрушительные контрпереносы, которые неизбежно формируются. Я полагаю, что эти чувства контрпереноса дают клинические указания, которые должны привлекать наше внимание к глубокой серьёзности подростковой депрессии, и утверждаю, что, при прочих равных условиях, наличие столь мощных реакций у профессионала может указывать скорее на болезнь, чем на задачу развития.
Рассматривая норму и патологию в сравнительном аспекте, становится очевидно, что неизбежно будут существовать зоны смешения и пересечения. Тот факт, что психоаналитики склонны подходить к понятию нормы через изучение патологии, представляется особенно справедливым в отношении депрессии в подростковом возрасте. В нашем современном обществе мы стали свидетелями серьёзных изменений в том, что считается нормальным, за последние десять лет. На недавней конференции, посвящённой подростковой сексуальности (Baker, 1978; Laufer, 1978; Wilson, 1978), докладчики подверглись резкой критике за то, что предположили: гомосексуальность и сексуальная распущенность являются проявлениями патологии или аномального развития. Если бы эта тенденция дошла до того, что подросток, желающий умереть и совершающий успешные или неудачные попытки самоубийства, был бы признан «нормальным», мы действительно оказались бы в чудовищном состоянии болезни нашего общества. К сожалению, такие взгляды действительно существуют, и тяжёлую патологическую депрессию объясняют как оправданную реакцию на угнетение со стороны общества, внешние обстоятельства, политические идеи и т. д. По моему мнению, важно решительно противостоять таким взглядам и рассматривать корни депрессии в рамках внутреннего мира подростка и его предпосылок. Только тогда мы сможем почувствовать, что можем предложить подростку помощь, которую он не воспримет ни как самоуничтожение, ни как разрушение общества.
Я закончу некоторыми результатами упомянутого выше исследования семи подростков, которые хотя бы один раз совершали попытку самоубийства и в момент попытки действительно надеялись умереть. Все они были длительное время до попытки поглощены мыслями о смерти. Их отношения с матерями характеризовались зависимостью и враждебностью, а также значительной неспособностью функционировать без матери. Стремление к независимости порождало огромный внутренний конфликт, который усиливался необходимостью покинуть школу, поступить в университет и т. д. Давление, связанное с необходимостью принимать решения, становиться самостоятельным и отделяться от родителей, достигало невыносимого уровня. Эти подростки неизменно несли с собой чувство неполноценности и неуспеха, коренящееся ещё в детстве и связанное с характером подавляющих отношений с матерью. Давление, связанное с необходимостью вступать в сексуальные отношения, оказывалось слишком сильным, либо эти отношения превращались в повторение прежней зависимой связи с матерью, что вновь вызывало у подростка чувство неудачи. Следующей фазой становился поиск подростком кого-то вне семьи, на кого можно было бы возложить ответственность за свои неудачи. Мать часто становилась объектом их враждебности, но у мальчиков ненависть к матери оставалась бессознательной, и они переносили свой гнев во внешний мир, создавая ситуации, в которых их отвергали друзья, девушки, школа, работа и т. д. Девочки же, напротив, действительно испытывали прорыв ненависти к матери, и если они получали подтверждение силы этих враждебных чувств через болезнь или госпитализацию матери, их охватывала паника. Следующим шагом становилось самоубийство - единственный выход из конфликта. План самоубийства несёт с собой определённые особенности, в частности фантазии о том, что субъект заставит свой объект любить его, проявить сочувствие, испытать чувство вины, пожалеть его. Подросток намерен умереть, но где-то в глубине души он отрицает свою смерть. Более того, почти нет осознанных мыслей о том, какое влияние его смерть окажет на родителей, он не задумывается о боли, которую причинит им. Непосредственно после суицидального акта подросток испытывает спокойствие, облегчение и освобождение от напряжения.
Описанный паттерн является проявлением патологии и болезни: выполнение задачи развития оказалось невозможным, подросток был подавлен. Одной из важнейших особенностей является то, что подросток может сознательно или бессознательно добиваться отвержения во внешнем мире, которое подтвердит его уже сформировавшийся бессознательный план. Терапевт должен остерегаться того, чтобы его собственные контрпереносы не сделали его тем самым отвергающим объектом, на который переносится враждебность к матери.