Некоторые общие замечания о терапевтах и границах в психотерапии

Н. Маквилльямс. Границы: Рамки

Хотя время от времени слышатся рассказы о терапевтах, несгибаемость которых настолько велика, что подрывает их работу (они теряют пациентов, не согласных с их негибкой политикой, вызывают детскую уступчивость у тех, кто остается, и подкрепляют предыдущий патогенный опыт у клиентов, воспитатели которых были неэмпатичными и ригидными), я заметила, что гораздо более общей проблемой для большинства терапевтов является твердое отстаивание разумного набора договоренностей. Люди, склонные к данной профессии, как правило, мягкосердечны и, решая вопрос фрустрировать страдающего человека или игнорировать границы, чтобы поделиться теплом и пониманием, они, как правило, выбирают последнее. Иногда, такое решение оказывается правильным, особенно в случае пациентов невротического уровня, у которых были авторитарные родители, и которые стремятся убедиться в том, может ли данное заботящееся лицо быть более сговорчивым. Но иногда такое решение оказывается очень проблематичным и даже опасным, и уловить это различие может оказаться очень непросто.

Рамки и вопрос отклонения от них.

В начале терапии, – нередко, уже на первой сессии, – большинство клиентов испытывают терапевта; иногда, они это делают сознательно, но обычно это происходит бессознательно (Weiss, 1993; Weiss et al., 1986). Конечно, большинство обращающихся к терапевту людей на каком-то уровне спрашивают себя: "Можно ли доверять этому человеку в том, что он не причинит мне такую же боль, какую я испытал раньше?" и неявно придумывают средства для исследования этого вопроса. Иногда терапевт даже не догадывается о том, что подвергается испытанию и проходит его просто потому, что в контексте жизни клиента обычная доброжелательность или предупредительность терапевта оказываются чем-то необычайным.

Одна из моих пациенток сочла меня приемлемым терапевтом, когда я убавила кондиционер после ее слов о том, что в моём офисе ей стало холодно. Позже она объяснила мне, что мать злилась на нее из-за того, что они по- разному воспринимали температуру в комнате.

Иногда, даже недостатки терапевта могут сделать его приемлемым для клиента. Один мужчина был тронут тем, что я забыла выписать ему счет после нашей первой встречи, и на основании этого он решил, что мне можно доверять, почувствовав, что моя небрежность в деньгах сильно контрастирует со стяжательством его родителей.

С границами часто связаны первые испытания, которым подвергается способность терапевта избегать те неудачи, которые были характерны для воспитателей из детства пациента. Чтобы понимать, от чего зависит прохождение или не прохождение испытания, терапевт может попытаться внимательно прислушаться к тем темам из личной истории пациента, которые связаны с конкретными родительскими ограничениями.

Как правило, обычной доброжелательности, заинтересованность и теплого профессионализма достаточно для прохождения большинства таких тестов. Но, кроме того, терапевты учатся быть более дисциплинированными и предсказуемыми при интервьюировании пациентов, которые подчеркивают непредсказуемость своих родителей, и доверять своей спонтанности, работая с теми, кто говорит, что их воспитатели были мучительно жесткими.

Часто, однако, испытание начинает ощущаться очень рано, и в тот момент бывает трудно сказать, требуется ли для его "прохождения" гибкость или негибкость границ. Например, женщина с историей инцеста спрашивает, сможет ли терапевт продлить сессии еще на несколько минут, если она окажется в середине воспоминаний и переживаний чрезвычайно болезненного для нее эпизода сексуального насилия. Обращается ли она к клиницисту, чтобы тот продемонстрировал ей свою способность реагировать на ее эмоциональные проблемы, в отличие от не защищающего родителя, который допустил осуществление инцеста? Или ей нужно, чтобы терапевт был тверд в отношении временных границ, в отличие от похотливого родителя, который игнорировал ограничения и нарушал правила? Часто очень трудно за миллисекунду решить, что сказать, чтобы понять, как реагировать. Иногда же ни один из ответов не будет "правильным". Многие люди, особенно в пограничном диапазоне, чрезвычайно умело парализуют терапевта, любой ответ которого становится поводом для возмущения или боли. Совсем немного о терапевтических границах. Как только рамки станут понятны обеим сторонам, безопасность терапевтической пары будет зависеть от согласованного соблюдения понятного набора границ. Но довольно парадоксальным является также то, что самые трогательные и целительные моменты в лечении часто совпадают с тем, когда терапевт делает что-то исключительное, выходя за рамки и реагируя на пациента спонтанно (Winnicott, 1960). Когда пациентов и бывших пациентов спрашивают о ключевых событиях в их лечении, они, как правило, называют моменты, когда терапевт удивил их, часто в результате отклонения от рамок.

Моя подруга с довольно депрессивными и диссоциативными проблемами была в анализе у мужчины, умеющего работать с диссоциативными клиентами и учитывать их особенно сильную потребность в четких границах. Как правило, он не прерывал ее и никогда не прикасался к ней. (Даже если бы это не было его обычным стилем работы, он вел бы себя именно так, учитывая ее историю сексуального абъюза.) Тем не менее, она рассказывает мне, что однажды, переживая особенно активную фазу ненависти к себе, она начала себя бить. Аналитик схватил ее за руку и воскликнул: "Не бейте мою пациентку!"

Она вспоминает об этом как о поворотном моменте в ее анализе, своего рода прозрении, что ее терапевт, в отличие от родителей, активно занимает сторону заботы о ней. После этого случая, позволив себе идентифицироваться с его поразительной защищающей позицией, она стала относиться к себе с гораздо большим самоуважением. Другой мой коллега в течение нескольких лет работал с хорошо подготовленным аналитиком, который изредка обращался к нему и то, только чтобы спросить, уточнить или интерпретировать. Его глубоко тронул момент, когда, в конце сессии перед сложным профессиональным экзаменом, аналитик просто пожелал ему удачи.

Чтобы такие моменты имели какую-то силу, они должны быть по-настоящему спонтанными и представлять собой исключение из установленной модели. Это значит, что модель должна быть. Ирвин Гофман (напр., Hoffman, 1992) об этом сказал особенно ясно: никто не может "выбросить книгу" пока не будет знать ее настолько хорошо, что перестанет в ней нуждаться. Поэтому, несмотря на признание мной огромной силы исключительно терапевтического действия, я буду подчеркивать важность согласованности. Иными словами, если есть сомнения, то лучше оставаться консервативным.

Убедительность современных реляционных аргументов в психоанализе оставила некоторых читателей с идеей, что до тех пор, пока их действия аутентичны, это, в конечном счете, не приведет к проблеме (см.: J. Greenberg, 2001). Но иногда даже искреннее и верное отклонение от нормы не воспринимается клиентом таковым. И стоит отметить, что лидеры реляционного движения – это подготовленные аналитики, прошедшие психоанализ и интенсивную аналитическую психотерапию. Их волнительные описания спонтанных отклонений часто относятся к событиям, произошедшим с их пациентами после нескольких месяцев или лет очень последовательной, обычной терапевтической работы.

От клиентов нельзя ожидать высокой оценки особой значимости спонтанного момента, пока он не станет рассматриваться как событие-исключение. Этот крен в сторону консерватизма также относится и к терапевтам, работающим на других, – в тех местах, где правила определяются нынешними или бывшими администраторами. Несмотря на стабильность соглашений в учреждениях, клиенты часто оказывают давление на терапевтов с целью подорвать правила организации. Отстаивание чужих параметров может оказаться эмоционально более трудным, нежели обсуждение собственных, особенно, если собственные правила отличаются от институциональных. У терапевтов, критично настроенных в отношении своих ведомств может возникнуть соблазн объединиться со своими пациентами и превратить учреждение в бунтарских действий, особенно, если они чувствуют, сознательно или бессознательно, что в противном случае бунт пациента может быть обращен против терапевта. Хотя, с точки зрения работника, организация, действительно, может заслуживать определенной доли враждебности, отклонение терапевта от установленных процедур редко происходит в интересах пациента.

Нет ничего плохого в том, чтобы проговорив правила извиниться и продолжить настаивать на их соблюдении. Психологические различия между клиентами и терапевтами Я также хочу обратиться к проблемам, вызванным характерологическими различиями между терапевтами и их пациентами, – в частности, к проблеме того, насколько депрессивный личностный стиль (столь обычный среди психиатров) может затруднять терапевтические реакции многих из нас в общении с людьми, базовые психологические свойства которых существенно отличаются от наших, особенно если депрессия является частью презентируемой ими проблемы, что побуждает нас к немедленной идентификации.

 По моим неформальным наблюдениям, большинству людей, которым нравиться быть психотерапевтами, нравится близость, не нравится разделение, пугает отвержение и они легко поддаются переживанию чувства вины. Они склонны быть самокритичными, слишком ответственными и ставить потребности других людей выше собственных. Свою неправомочность они чувствуют сильнее, нежели заслуженное право. Они стараются избегать чувств жадности, гнева и прочих "эгоистичных" состояний и расстраиваются, когда замечают что-то, что указывает на их собственную конкурентность или враждебность. Они предпочитают защищаться посредством обращения, опосредованно стараясь накормить ребенка внутри себя, беря на себя заботу о внутреннем ребенке своего клиента. Они идентифицируются, скорее, с жертвами, нежели с насильниками, больше с детьми, чем с родителями. Один из моих коллег, например, объявил о своем намерении основать "Дом Билла Тейлора для детей, родители которых ленятся или ведут себя еще более худшим образом". Психотерапевтам нравится давать, но они часто сдерживаются принимать, опасаясь, что их голод породит антагонизм. Когда другие люди прилагают все усилия к тому, что- бы подстроиться под них, то это глубоко их трогает, потому что про себя они думают, что не заслуживают этого. Когда пациент прогрессирует, терапевты, как правило, относят это на счет мотивации человека и его потенциала к росту, однако, когда пациенту становится хуже, то в этом они винят себя. В главе 3 я отмечала, что огромная популярность среди психотерапевтов образа "гениального младенца", описанного Алисой Миллер (Miller, 1975), указывает на то, что люди, работающие в сфере психического здоровья, глубоко отождествляются с этим персонажем, жертвующим личной подлинностью ради поддержания в родителе самоуважения или ради сохранения семейного мифа. Терапевты ценят очень высоко неподдельность и честность и стараются, иногда чрезмерно, быть скрупулезно добросовестными в своем поведении. Моя коллега Пэт Миллер рассказала историю, которая, – она клянется, – произошла на самом деле.

Возвращаясь в Соединенные Штаты из заграничной поездки, она прошла таможенный контроль, а только после этого заметила, что на ней был надет браслет из Европы, который она не задекларировала.  Она вернулась к сотруднику таможни и сказал: "Простите, но я только что заметила, что я не задекларировала этот браслет; его стоимость может быть больше разрешенной и требует внесения платы." Офицер посмотрел на нее с недоверием и раздражением, покачал головой и ответил: "Леди, вы психотерапевт?" Потеряв дар речи от такой проницательности, она кивнула, потом опомнилась и спросила, почему он задал такой вопрос. "Потому что они единственные, кто когда-либо так поступает!"

Когда пациенты с депрессивной организацией личности жалуются разными способами на недополучение чего-то, терапевт – в силу своего характера – склонен пытаться дать больше. Он легко проецирует свою потребность, свою тоску по близости и сдержанность в просьбе о помощи на пациента, который начинает восприниматься голодным, одиноким и обиженным. От такого восприятия естественно перескочить к попытке дать необходимое. Вопросы, запускающие эту динамику, часто связаны с границами и касаются оплаты услуг, расписания, окончаний, отмен, доступности по телефону, контактов по электронной почте в чрезвычайных ситуациях, подарков, приглашений и специальных запросов. Пациенты могут просить более низкой оплаты, возможности работать в долг, дополнительных сессий, более длительных сессий или необычных условий для подстраховки. В тяжелые моменты они могут звонить на мобильный телефон терапевта.

В случае, если человеку не свойственен поиск особых прерогатив (напр., депрессивный клиент, который впервые звонит между сессиями, или полагающийся только на себя клиент, который наконец-то рискнул обратиться за чем-либо), просьбы такого рода могут свидетельствовать о значительном терапевтическом продвижении.

В таких случаях терапевт может удовлетворить требование чего-то необычного, чтобы оказать поддержку новому и более заботливому поведению пациента по отношению к себе. Но слишком часто, требуя для себя исключений (особенно в начале процесса терапии), человек либо отреагирует чувство грандиозности, либо проверяет возможность обмануть терапевта, либо ищет для себя возможность переживать оправданный гнев, либо тестирует границы терапевта, опасаясь, что они окажутся слишком шаткими, либо же это может быть некоторая комбинация подобного рода мотивов.

В этих ситуациях, депрессивные наклонности терапевта могут способствовать непониманию сообщения пациента. Клиент, действительно, может быть голоден, но он также может чувствовать себя правомочным, обиженным, озлобленным или полным решимости спровоцировать драку, – все эти качества могут быть незаметны для клинициста, находящегося в конфликте с этими чувствами, когда его эмпатический радар нацелен на обнаружение потребностей, а не ненависти.

Или же клиент может бояться заботы терапевта, несмотря на сознательные просьбы проявлять заботу, потому что в детстве помощь всегда доставалась ему ценой огромных эмоциональных трат. Если практикующий терапевт полагает, что пациенту нужно ощутить заботу о нём и проверить готовность терапевта пройти с ним лишнюю милю, он может попробовать уступить.

В случае, если человек чувствует себя вправе, является психопатом или ищет способ излить свой гнев, не понимая, что заходит слишком далеко, или если ему нужно убедиться в том, что границы не будут прогибаться, тогда такая реакция будет способствовать не столько доверию, сколько злокачественной регрессии. Это может оказаться очень запутанным и в конечном счете привести в бешенство терапевта, попытки которого показать, что он является хорошим, вдумчивым, заинтересованным профессионалом, используются клиентом только для того, чтобы эскалировать серию необоснованных требований в попытке выяснить, где реально проходят границы.

Некоторые клиенты должны видеть терапевта способным проявлять стойкость наряду с проявлениями гибкости, а также имеющим силы заботиться о его или своем собственном благополучии. Кроме того, установление соответствующего предела может говорить о том, что терапевт не считает клиента совсем уж жалким и отчаявшимся, чтобы тот был не в состоянии принять "нет" в качестве ответа.

Когда моей старшей дочери было два года, она закатила истерику в ответ на какой-то установленный мною предел. Раздраженная ее гневом, я сначала попыталась справиться с ним, сказав: "Я могу понять, почему ты сердишься, Сьюзен, но ...". "НЕ ПОНИМАЮ!" – с визгом прокричала она. Я сразу поняла, что ей нужен кто-то, кому она могла бы противостоять, и что моя "эмпатическая" позиция лишь заставляет ее чувствовать себя должной отказаться от своих подлинных чувств, либо ненавидеть себя за мучения любящего ее человека. Верным также может быть и то, что во втором случае она могла почувствовать реактивное формирование в моих попытках оставаться разумной и поддерживающей в такой трудный момент, и что каким-то примитивным способом она настаивала, чтобы я была более искренна с собой.