Пациент в кабинете психоаналитика: первая консультация как психоаналитическая встреча. Присланный клиент
В. Шубарт
психоаналитик, член Международной психоаналитической ассоциации, г.Франкфурт на Майне
Работая в качестве психоаналитика-консультанта в психосоматическом отделении в Deutsche Klinik fur Diagnostik (DKD) [Немецкой Диагностической Клинике] в Вейсбадене, я наблюдал одного пациента. Он приходил амбулаторно для исследования некоторых функциональных симптомов, в частности, функциональных кардиоваскулярных симптомов и довольно серьезной гипертонии. После тщательного физического обследования компетентный врач (internal specialist) направил его в психосоматическое отделение для психоаналитической консультации со мной.
Когда я спросил, что привело его ко мне, он отчитался об этих симптомах и сразу добавил, что опытный врач в клинике, не сумев найти какую-либо органическую патологию, порекомендовал ему поговорить со специалистом по психосоматике; и пациент готов к этому разговору только потому, что ему настойчиво посоветовали это сделать. Пациент был бледный, уже седой, очень старательный мужчина около пятидесяти лет, среднего роста и стройного телосложения.
То, что у него не было найдено никакой органической патологии, дало ему много пищи для размышлений и заметного скептицизма и сдержанности по поводу психоаналитической консультации. Он выразил серьезные сомнения, могут ли физические симптомы развиться только по нервным причинам. Все это говорилось удрученно звучащим голосом. Его настойчивый поиск помощи, которую, однако, он не мог получить от соматической медицины, сообщал о себе вполне осязаемо для меня. Он явно был в конфликте между желанием помощи и страхом получить клеймо фактом направления ко мне. Поэтому он делегировал заинтересованность в собственном благополучии и понимании того, что беспокоит его, сначала своему семейному доктору, затем терапевту в клинике и теперь, наконец, мне. Таким образом, он использовал свой скептицизм для того, чтобы начать разговор в форме невысказанного требования ко мне, чтобы я предложил ему свою заинтересованность в разговоре.
Прежде всего я откликнулся на этот конфликт, который полностью был выставлен на поверхность, интерпретируя, что ему, наверное, трудно быть направленным ко мне как к психоаналитику сейчас, когда он испытывал боль, более или менее надеялся на благоприятные результаты физического обследования и был рад, что оказался физически здоров, но сомневался насчет психических причин, даже если и задумывался о происхождении своих симптомов.
Цель моей интерпретации была в том, чтобы не повторять описанную структуру отношений, а выразить ее в словах как проблему, чтобы тем самым разорвать порочный круг отыгрывания (acting out) и реагирования (reacting) (Kluwer, 1983), в который пациент уже вступил с врачами до этого. Я хотел воспрепятствовать отреагированию делегирования и отщеплению роли его собственной потребности в разговоре, что, возможно, повторялось в поляризации между доктором, который хочет убедить его в пользе и необходимости разговора, и пациентом, который защищает себя от этого, как будто от вторжения, или уступает, подчиняясь превосходящей его силе. Мы должны здесь иметь дело с психическим конфликтом, от которого пациент пытается освободить себя описанным способом.
Пациент оказался довольно талантливым в самонаблюдении. То, как он обошелся с этой интерпретацией, в данных обстоятельствах было конструктивно. Он ответил, что вполне возможно, что его нерешительность отражала это. На самом деле, у него не было серьезных проблем где-либо - ни профессиональных, ни в браке, ни с семьей. Только одно беспокоило его. Он строил дом и не совсем еще его закончил. Он все еще должен сделать там много дел. Но во время выходных, после рабочей недели, он всегда чувствовал себя очень истощенным. Поэтому дела часто оставались несделанными. Можно было бы сделать гораздо больше. Он не мог получать удовольствие от своего безделья, потому что чувство долга постоянно взывало к нему. Но, разумеется, это же не может быть причиной его симптомов?
Таким образом, пациент постоянно проявлял характерное внутрипсихическое защитное движение. В один момент он описывал конфликт между своим желанием отдохнуть и желанием закончить свой дом (какое бы дополнительное значение это не имело для него), а в следующий он снова пытался делегировать одну сторону своего конфликта, в поисках поляризации между своими интересами и интересами своего собеседника.
Интерпретация его поведения как вопроса ко мне, могу ли я видеть его внутреннюю дилемму, дала еще одно свидетельство таланта пациента к самонаблюдению, и снова появилась возможность идти дальше. Он сказал, что находится один на один с этими проблемами. Даже его жена не могла понять их по-настоящему. Он просто не мог принимать решения. В этот момент, когда проблема его амбивалентности была отчетливо вербализована, я попытался продемонстрировать ему, как сначала она была эго-дистонной, что было связано с его недостаточным пониманием себя. Обращаясь к тому, как началась психоаналитическая консультация, я спросил его, может ли быть, что ему трудно принимать решения, например, поговорить ли со мной, потому, что он чувствовал, что тогда должен расстаться с чем-то, что в то же время было важно для него.
Он посмотрел на меня с удивлением, явно растроганный, и ответил, что это всегда было так, начиная с 13 лет. Тогда он должен был бороться за выживание и решать все сам – или вместе с двумя братьями, один из которых был на год старше, а второй - на 4 года младше, – потому что его мать была насильно увезена русскими, а отец был на войне. В этот момент, явно с глубокими чувствами, но изо всех сил пытаясь контролировать себя, он описал, как они жили. Соседи много помогали им, но в конце концов они втроем оставались сами по себе. Они никогда больше не видели свою мать. Через 10 лет стало известно, что она умерла вскоре после того, как ее вывезли. Только годы спустя они снова увидели своего отца. Он подробно рассказывал об этом, борясь за контроль, и в конце концов возразил, что все это было так давно.
Опять проявилось защитное движение, описанное выше. Я был глубоко тронут его историей. Я понял из нее, что с помощью делегирования он защищался от разрушителного переполнения (being overwhelmed) своими чувствами и фантазиями. Мне казалось, что путем делегирования он снова и снова искал свою мать в других людях, потому что считал свою беспомощность непереносимой, а свое разочарование, гнев и ненависть к матери, русским и отсутствующему отцу убийственными, ведь в то время это, действительно, было вопросом жизни или смерти.
Я отметил для него эту защиту, сказав, что начал понимать ее теперь лучше. Это было похоже на поиск им сочувствия. Я интерпретировал далее, что во всех своих попытках преуспеть, в борьбе за выживание, в заинтересованности в достройке дома, даже здесь, при обследовании в клинике, и прямо сейчас, в разговоре, у него, по-видимому, всегда было чувство, что на самом-то деле он не способен справиться. Ему некуда было отступить. У него не было возможности расслабиться. В конце концов, несомненно, он потерял свою мать, которая могла бы защитить и утешить способного и почти взрослого мальчика, каким он тогда был. И если хотя бы его отец был там! Пациент залился слезами. В конце концов он смог сказать, что не помнит, когда в последний раз плакал.
Когда разговор продолжился, пациент, переживая сильные эмоции и дистресс, пришел к осознанию того, насколько опыт потерь и разлук в прошлом оказывает на него влияние в настоящем. Он начал понимать, что возможное завершение дома оживило именно эти конфликты, потому что при этом он создавал дом, безопасность, и что-то материнское, что он утратил, когда мать была увезена. Мы стали понимать связь с его симптомами следующим образом: бессознательно он вновь столкнулся с потерей поддержки матери и отца, но воспринимал скорбь, боль и бессознательную вину как непреодолимые (overwhelming) и неконтролируемые. Мы оба чувствовали, что эта связь очевидна.
Однако, была и другая, главная линия понимания, очень важная для ассимиляции этой психоаналитической консультации после ее завершения. Пациентом воспринимались как поражение взрыв слез и боли, и связанные с ними, первоначально бессознательные, амбивалентные чувства к матери, которая в его бессознательном воспринималась бросившей своих детей, и к отцу, которого тогда не было. В этом разговоре чувства, которые до этого он мог контролировать и подавлять, приобрели власть над ним и переполнили его. Была возможность сразу связать это с наблюдаемой в начале консультации защитой, когда он позволял себе быть “присланным” и делегировал свои собственные интересы другим людям.
Мне казалось важным работать над этой защитой сразу же, как только она появлялась, потому что, как объяснялось выше, это дает доступ к непосредственному вербальному и сценическому содержанию разговора. В противном случае пациент легко мог уйти в чувство, что его просто прислали, заставили или соблазнили на то, чего он не хотел. Понимание, что сознательное отсутствие мотивации - это бессознательная защитная стратегия избегания переполнения болезненными инсайтами (Shubart, 1985), снова могло быть утрачено. Тенденция отступать от достигнутого составляет такой важный аспект психодинамики, что к этому легко прибегнуть снова и снова. Это также выражает силу навязчивого повторения старых отношений в текущих ситуациях и в самой консультации. (Klauber, 1971). Работа над бессознательными мотивами может повысить сознательную мотивацию и принести дальнейшую информацию и более глубокое понимание.
Начиная рассматривать свою нерешительность как проявление амбивалентности (включая двойственность мотивации на исследование и прояснение смысла его бессознательных конфликтов), или даже принимая, в конечном счете, решение против работы над своими вытеснениями и тем, что лежит за защитами, пациент, переполненный чувствами, стал способен на сознательное решение. Следовательно, ситуация в конце отличается от того, что сценически и динамически происходило в начале, т е., когда пациента опять присылали либо к рекомендованному психоаналитику, либо к психотерапевту, либо в специализированную клинику. В конечном счете, такая рекомендация служит повторению и усилению описанного защитного образования. Пациент снова может позволить себе быть “присланным”, на самом деле не чувствуя и не понимая настойчивое принуждение повторить то, что содержится именно в этом факте. Таким образом, важная основа уже приобретенного понимания снова может быть утрачена.
Защита от скорби и ненависти существовала длительное время, предлагая пациенту некоторую степень внутреннего равновесия и, очевидно, защищая его от травматичного переполнения этими чувствами. Сейчас нельзя было обойтись без возможности новой стабилизации, иначе пациент мог использовать эту защиту даже еще сильнее для того чтобы предотвратить бессознательно ожидаемое повторение травматизации. Следовательно, нужно было найти баланс между возможностью обогащения пациента дополнительными инсайтами и пониманием и риском повторения травматичного опыта.
Необходимо было привлечь те части пациента, которые были способны к более зрелым решениям, и подвергнуть, по-возможности, описанную защиту критичному исследованию с точки зрения ее соответствия сегодняшнему дню, делая максимальной свободу принятия решений пациентом. И для этого важно было осторожно, но в то же время искренне, передать, помимо понимания, свое сочувствие. Именно в случае травматизации такого рода, неизбежное осознание, что разговор или последующее лечение не может возместить потери, которые оказали такое глубокое влияние, необходимо сообщать с особенным тактом.
Теперь, несомненно, очевидно, что потенциально травмирующий эффект первой психоаналитической консультации уже содержался как фундаментальный динамический компонент в способе обращения пациента за помощью. Чтобы сделать необходимые связи, не только позволяя пациенту отступить (retreat), но в то же время давая ему возможность вновь исследовать свою ситуацию, я в конце концов проинтерпретировал, что теперь я понимаю, какие веские причины он имел для того, чтобы не стремиться к этому разговору: за истощением и своими симптомами он чувствовал какую-то скрытую боль. Пациент ответил грустной и благодарной улыбкой.
Когда он спросил, что наш разговор принес ему в отношении того, что ему делать дальше, я ответил, интерпретируя его возможное желание наконец получить что-то от так печально утраченной родительской заботы и привязанности. Он явно разрывался между этим желанием и требованием держать себя в руках, как он делал это раньше. Следовательно, для него, несомненно, было важно после нашего разговора подумать, будет ли для него полезно продолжить с кем-нибудь разговор в том же духе.
Когда травматизация становится, таким образом, очевидной, аналитик не должен поддаваться соблазну вступать в сговор с защитой пациента (вытеснением, отрицанием аффекта, длящимся многие годы, и т. д.) из-за желания избавить пациента от боли или облегчить ее, как должны были пытаться это сделать соседи во время той первоначальной травмы. Соответствующим инструментом здесь также является интерпретация, основанная на сочувствии к пациенту и его интенсивному страданию. Это опять пробуждает боль в пациенте, или же он становится способным переживать эту боль впервые.
Пациент к концу консультации смог сказать, что был очень тронут, и ему кажется очень важным, что у него была возможность поговорить обо всем этом. Видно было, как сильно разговор повлиял на него. Я не знал, хочет ли пациент продолжить разговор в том же ключе или идти еще глубже. В то время пациент совершенно не мог решить это и надеялся, что я смогу это понять.
Обсуждение
Я думаю, что этот случай может иллюстрировать опасность травматизации в ходе психоаналитической консультации и, следовательно, риск повторения распада диалога. На мой взгляд, легче всего избежать нежелательного нарушения интегрированности пациента, помня об ожиданиях пациента от консультации. Я ссылаюсь здесь на “терапевтический контракт”. В первой психоаналитической консультации мы можем с самого начала видеть, насколько этот контракт в действительности существует. Мы не можем допускать, что сам факт обращения пациента за консультацией подразумевает терапевтический контракт, которым он “награждает” нас. Часто его не существует, когда пациента прислали или направили к нам (Shubart, в печати) и в других случаях недостатка сознательной мотивации (Shubart, 1985).
Это применимо и к консультации, описанной здесь. Пациент был критично и скептически настроен. Вопрос, обратился ли бы он когда-нибудь за психоаналитической консультацией, если бы имел достаточное пространство подумать о том, хочет ли он в действительности последовать рекомендации врача. Поскольку в этом была заинтересована клиника, он был “присланным” пациентом. Тот факт, что его сюда направили, имел моментальные последствия для консультации. В конце концов, он должен был чувствовать, что, отказавшись последовать рекомендации врача, ему пришлось бы оправдываться перед ним. Следовательно, в этой психоаналитической встрече он бессознательно столкнулся с двумя влиятельными фигурами – врачом и психоаналитиком. Чтобы вообще был возможен диалог между двумя личностями, важно было осознать, что эта ситуация могла восприниматься как подавляющая. Только тогда пациент был бы способен, насколько это возможно, избавиться от ощущения разрушительного переполнения объектами настоящего (теперь психоаналитиком), что, в противном случае, могло бы привести к бессознательному повторению травматичного опыта.